欧洲肝病学会慢性乙型肝炎临床管理指南.docVIP

EASL慢性乙型肝炎临床管指南欧洲肝病学会张学武译李旭校 1、前言 对乙肝病毒感染的自然史的认识和对其有效可能的治疗已经取得了一些进展，自2002年关于慢性乙型肝炎的欧洲国 际共识研讨会之后，已有数种新型的有效地抗病毒制剂被评估和批准用于慢性乙型肝炎的治疗。本欧洲肝病学会临 床实践指南的目的是对优化慢性乙型肝炎管理的推荐意见进行更新。本指南不涉及预防和疫苗接种。对治疗的明确 论述尚存在一些困难，因而仍存在一些不确定的地方。在目前，临床医师、患者以及公共卫生当局还必须继续在不 太成熟的证据的基础上作出选择。 背景 2.1流行病学和公共卫生负担 大约占世界人口的1/3的人们存在既往或现在感染HBV的血清学证据，3. 5亿人为慢性感染者。慢性HBV感染的疾 病谱和自然史是不同的和可变的，从低水平病毒血症的非活动状态到进展性肝炎，后者可以进展到肝硬化和肝癌。 乙肝病毒相关的末期肝病或肝癌每年死亡人数超过100万，而且目前有5-10%的患者接受肝移植。宿主和病毒因素 以及与其它病毒尤其是HCV、HDV及HIV共同感染、以及其他病理状态如酒精滥用、超重等都能影响HBV感染的自然 史以及抗病毒治疗的有效性。 慢性乙型肝炎可以表现为e+慢乙肝或e-慢乙肝，e+慢乙肝系所谓的野株型HBV感染所致，典型表现在HBV慢性感染 的早期。e-慢乙肝主要系由于自然发生的HBV前C/C基因启动子的核昔酸变异的病毒复制所致，多表现为HBV慢性 感染的后期。在过去十年内，随着HBV感染的人口老化，e-慢乙肝的流行率明显增高，而且在许多地区包拆欧洲， 已成为慢乙肝的主要类型。 慢性乙型肝炎的发病率和死亡率与持续的病毒复制和向肝硬化和肝癌的进展有关。慢性乙型肝炎患者的纵向研究表 明，诊断慢乙肝后肝硬化5年累计发生率在8?20%不等。肝功能失代偿5年累计发生率大约是20%,而代偿期肝硬化 患者5年生存的可能性是80-86%,失代偿期肝硬化患者预后较差，5年生存的可能性仅有14-35%。全球原发性肝癌 升高，多数是因为HBV和HCV的感染，目前仍然占最常见肿瘤的第五位，占所有癌症患者的5%。慢性乙型肝炎患者 中HBV相关性HCC的年发病率较高，肝硬化一旦诊断，HCC的年发病率可以高达2%-5%e然而HBV相关的HCC的发生 率因地而异，而且与基础的肝病阶段相关。 人口迁移和移民正改变着该病在欧洲少数几个地方流行率较低国家的流行情况和发病率。为降低这种疾病的全球负 担，基本的医疗保健资源是必须的。 2.2自然史慢性乙型肝炎是一个动态过程，其自然史可被概括的分为五个阶段，但这却并非必然连续的。 “免疫耐受期”的特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制(以血清HBV DNA反映)、转氨酶正常或低水平.轻微或 没有肝脏坏死炎症以及没有或仅有缓慢的肝纤维化。在此阶段，HBeAg自发的阴转的几率较小。在围产期或生命早 期感染的个体此期较常见而且时间更长一些。由于病毒水平较高，这些病人具有高度传染性。 免疫活动期的特征是HBeAg阳性、低水平病毒复制(以血清HBVDNA低水平为表现)、转氨酶水平升高或波动、 中重度的肝脏坏死炎症活动以及与前期对比更为快速进展的肝纤维化，盖起可以持续数周到数年，另外，此期HBeAg 自发性阴转率增高，此期可发生于免疫耐受期之后的数年，多在被感染的个体进入成年期后发生。 “非活动的HBV携带状态”发生于HBeAg向抗-HBe之后，其特征为极低或检测不到的血清HBV DNA水平、转氨 酶正常，作为对免疫控制的结果，这种状态标志着良好的远期结果，绝大部分患者发生肝硬化、HCC的风险均较低。 在持续数年的HBVDNA检测不到的情况下，可以出现自发的HBsAg阴转或出现HBsAb血清学转化，其发生率为1-3%。 HBeAg阴性CHB发生于免疫活动期的HBeAg血清学转化之后，代表CHB自然史的后期。其特征是表现为周期性 的再活动，HBV DNA和转氨酶水平波动和肝炎活动。此类患者HBeAg阴性，在前C/C区启动子区域的核昔酸置换而 导致HBV变异，不能表达或仅表达低水平的HBeAgo HBeAg阴性的CHB发生病情长久的自发缓解的几率较低。对真正 的非活动的HBV携带者与HBeAg阴性的CHB处于自发缓解期的患者进行鉴别非常重要，但有时也很困难，前类患者 预后良好，发生并发症的风险低，而后者有活动性肝病，进展为进展期的肝纤维化、肝硬化及其相关的并发症(如 失代偿期肝硬化和HCC)的风险较高。对患者进行详细的评估是十分必要的，每3个月检査一次ALT和HBV DNA水 平，至少随访1年，可以观察活动期的HBeAg阴性的CHB活动波动性。 在HBsAg消失后的HBsAg阴性期，肝脏内可以检测到HBV DNA,提示低水平的HBV复制持续存在。一般情况下, 血清中检测