生团队服务实施专项方案.docVIP

全科医生团体服务实施方案 （征求意见稿） 依据国家发展改革委等部门下发《相关印发全科医生执业方法和服务模式改革试点工作方案通知》（发改社会〔〕287号）及青岛市卫生局《全科医生执业方法和服务模式改革试点工作方案（征求意见稿）》等文件精神，为深入深化小区卫生改革，创新服务模式，逐步树立全科医师综合服务、主动服务、连续服务和健康管理服务理念，从而实施全科医师小区防治结合契约服务，促进小区居民健康水平提升，结合我区实际，在试点运行基础上，稳步推进全科医生团体服务工作，特制订以下实施方案。 一、工作目标 经过开展全科医生执业方法和服务模式改革工作，实现四个转变：服务对象从患者个体向小区群体转变；服务内容从单纯医疗服务向预防为主、防治结合综合服务转变；服务过程从断续医院服务向连续终生卫生保健服务转变；服务方法从被动等候患者向主动为居民服务转变。 二、组织构架 市南区七个政府办小区卫生服务中心全部参与全科医生团体服务工作，每个中心最少成立一个全科医生服务团体。 每个全科医生服务团体人数8人以上，设置全科团体长1人（可由小区中心主任、副主任或全科医师担任），负责团体日常工作，协调团体各成职员作，调动小区资源；同时聘用1名上级医院含有副高级职称以上医师担任小区全科医生服务团体声誉队长，参与小区门诊坐诊、小区居民健康管理，和双向转诊等服务，并对基层医疗卫生机构业务工作及人员培训等进行指导工作，负责为小区全科医生和医院专科医生间建立起远程会诊和双向转诊服务通道。 全科医师3人，关键负担全科门诊、健康咨询、健康教育及慢病康复指导等职责；中医康复和中医全科人员可参与，关键为小区居民提供小区适宜中医技术服务； 小区护士3人，关键帮助全科医师工作，并负担小区护理、主动服务、参与健康教育活动及居家医疗护理等职责； 公共卫生人员1人，关键负担健康档案管理、慢病及传染病管理、计划免疫、妇女儿童保健、精神卫生及突发公共卫生事件处理等职责； 辅助人员1人，由医师助理及医技等人员组成，关键帮助全科医师团体人员开展工作； 小区医务社工2-3人，关键由居委会相关人员和楼组长等人员组成，负担联络员和助医员角色，并在全科医生团体指导下开展慢性病自我管理小组活动。 三、具体实施 （一）划分管辖区域，明确责任范围 全科医生服务团体以所在小区卫生服务机构辖区街道为服务区域，全科医生服务团体下沉到小区，建立全科团体长负责，以全科医师、公共卫生医师、小区护士为技术指导，融入小区网格化管理，开展居民家庭签约式服务，依靠居民健康档案，在居委干部、健康管理志愿者、楼组长等小区医务社工帮助下，为签约家庭组员提供基础医疗及基础公共卫生服务，对居民开展全方面健康卫生服务。筛选出关键管理人群，分类管理、单独登记、专册管理，并按相关工作要求进行随访，立即进行书面及电子档案统计更新，形成健康档案连续动态管理。?? （二）依据服务功效，确定服务内容 全科医师服务团体为签约家庭内组员（65岁以上老年人、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病患者及残疾人），提供包含居民健康信息管理、健康知识传输、生活行为干预指导、基础医疗、基础公共卫生和健康服务和路径指导等相关服务，并依据组员各自不一样情况提供如老年人居住环境健康评定和帮助有相关医疗需求患者申请建立居家医疗护理。关键针对慢性病患者，由全科医生团体制订慢性病自我管理方案并指导和开展多个形式健康教育，满足关键人群医疗卫生需求，提倡健康康复，控制病变，做好居民健康“守门人”。 （三）小区广泛宣传，完成小区家庭签约 1.加大宣传教育力度，要经过新闻媒体大力宣传全科医师服务团体工作内容和成效，树立医疗卫生队伍良好形象，提升小区卫生服务知晓率。 2.设置公告栏，将信息公告上墙，方便居民了解全科团体相关信息；印制责任医生联络名片，由团体组员发放，做到“人人识医生”。 3.在各居委会共同协作配合下开展全科医生服务团体签约服务，全科医生服务团体和居民家庭签署服务协议。已签约家庭组员可经过全科医生服务团体进行预约服务。试行小区首诊，在预约就诊基础上，经过优先就诊、优先转诊定点医疗机构等政策，和全科医生团体服务，吸引小区居民首诊在小区。 （四）建立评价体系，做好质量控制 加强对全科医生团体服务行为和服务质量监督管理。建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为关键指标考评体系，绩效考评充足考虑签约居民数量和组成、服务数量和服务质量（关键人群中健康改善情况）、医药费用控制情况和居民满意度等原因，经过电话及现场考评等形式，开展全科医生团体服务质量监管和绩效考评，对全科医生团体进行考评，考评结果定时公布并于服务经费拨付挂钩。 管理中心成立督导考评小组，建立相关评价体系及分级质控和考评制度。经过定时数据采集、质量控制等监督考评手段，由管理中心对各小区卫生服务中心全科医生服务团体进行考评评定