临床护理工作日志医学高等专科学校.docxVIP

临床工作日志表（请按以下模式思考填写，请手写来完成你这一作业） 学生姓名 所在学校 医学高等专科学校 完成日 期：2012-8-12 _ 一、接诊该患者第一天 书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病 人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班） ； 熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等） 一） 、病人的一般情况 病人： _ 床号:204 年龄:55 岁 住院号：691064 入院日期：7 月26日 手术日期：7/26 过敏史： 无 手术史： 无 文化水平：小学 宗教信仰： 职业农业 经济状况：一般 家庭支持系统：有家属陪伴 二） 、诊断 双额脑挫裂伤 三） 、病史：（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 主诉 患者于21小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约 2分钟后自行好转，诉头晕头痛，伴 恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及大小便失禁, 急送当地医院，查 CT示“脑挫裂伤”，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，意识渐有转差，转 来我院，复查 CT示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折” ，继续甘露醇针脱水，神经营养等治疗， 现为进一