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年度医疗、工伤、生育保险缴费基数核定表 填报单位（盖章）： 经济类型： 单位编号： 单 位：人、元 项 目 序号 本年实际申报数 （申报单位填写） 一、全部从业人员 1 其中：在岗职工 2 使用的农村劳动力 3 其它从业人员（内退、聘用的离退休人员等） 4 二、缴费人员 5 其中：在岗职工 6 使用的农村劳动力 7 其它从业人员（内退、聘用的离退休人员等） 8 三、从业人员劳动报酬 9 其中：在岗职工工资总额 10 使用的农村劳动力报酬 11 其它从业人员（内退、聘用的离退休人员等） 12 四、单位缴费工资总额 13 其中：在岗职工工资总额 14 使用的农村劳动力工资总额 15 其它从业人员（内退、聘用的离退休人员等）工资总额 16 五、个人缴费工资之和 17 其中：在岗职工工资之和 18 使用的农村劳动力工资之和 19 其它从业人员（内退、聘用的离退休人员等）工资之和 20 此申报是根据社会保障政策法律、法规的规定填报的，我声明并承诺所提供的报表和申报的数据 申报 是真实、准确的。本单位工资总额申报情况已如实向本单位职工公示，对因申报不实而造成的一切后 单位 果，本单位承担相应的责任。 意见 承办部门负责人签字： 承办人签字： 年 月 日 年 月 日 同意该单位缴费工资总 同意该单位缴费工资 同意该单位缴费工资 经办 额按 元核定： 经办总额按 元核： 经办总额按 元核定： 机构 职工个人缴费工资之和 机构 职工个人缴费工资之 机构 职工个人缴费工资之 初审 按 元核定。 复核和按 元核定。 审定和按 元核定。 意见 （盖章） 意见 （盖章） 意见 （盖章） 年 月曰 年 月曰 年 月曰  附件二: 年—月医疗保险费申报表 填报单位：（公章） 微机编号： 缴费截止日期：每月23日前 缴费项目 单位缴费 个人缴费额 （元） 滞纳金 （元） 缴费合计 缴费基数 （元） 费率%金 金额（元） 千 百 十 万 千 百 十 元 角 分 基本医疗保险费 6.5 大病医疗保险费 特殊医疗人员保险费 公务员医疗补助费 7 三年过流性补助费 工伤保险费 生育保险费 0.5 金额合计： 千 百 十 万 千 百 十 元 角 分 参加医疗保险人数 月初数 增加 减少 月末数 医疗保险经办机构审核意见（告知） 1 1、缴纳基本医疗保险人数 1、至本月累计欠缴生育保险费： 2 2、缴纳大病医疗保险人数 2、至本月累计欠缴医疗保险费： 3 3、缴纳特殊医疗保险人数 3、至本月累计欠缴工伤保险费： 4 其中：离休人员人数 4、至本月累计欠缴大病保险费： 5 二等乙残人数 5、至本月累计欠缴特殊人员医 6 4、公务员人数 疗保险费： 7 5、进入医疗社会统筹人数 单位经办人： 年 月 日 医疗保险机构经办人： 年 月 日 注：1、逾期不缴或欠缴的按征缴条例规定处罚 2、进入医疗社会统筹人数：7=1+2+3+6 二OO 年度企业职工医疗保险个人缴费工资表 ■ ■ 单位名称（章） 微机编号： 单位：元 姓 名 性 另U 医疗保险编号 身份证号 类 另U 出生年月 工作时间 月平均 缴费工资 备注 1、 此表加盖单位与省或区社保中心公章后，交征缴科专管员核对并留存。 2、 月平均缴费工资应按当年养老保险基数填报。 3、 单位填表和报送软盘时，只填报在职人员。 4、 本表为单位报送软盘的格式。 5、 此表一式两份，征缴科与参保单位各一份。