（完整版）小议结核性毁损肺的外科治疗分析.docx

关注我 实时更新 最新资料 小议结核性毁损肺 的外科治疗分析 【摘要】目 的探讨结核性毁损肺 的外科治疗方法及围术期处理。方法对76例结核性毁损肺外科治疗病例作总结分析。结果全组无手术死亡。手术出血300～6500ml，平均1600ml，平均输血1400ml。全组随访2～10个月，术后并发症：胸腔感染3例、支气管残端瘘2例、健侧气胸1例、肺动脉栓塞1例，占总数9.21%。结论结核性毁损肺 的肺功能已基本丧失，反复咯血，反复感染，药物难以奏效。肺切除术是外科治疗结核性毁损肺 的主要方法，其中粘连 的处理是关键。围术期处理较其他普胸手术复杂而重要。【关键词】结核，肺；肺外科手术结核性毁损肺是指肺叶或一侧全肺有广泛 的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，反复咯血，药物治疗又难以奏效，且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染［1］。结核性毁损肺是肺结核严重 的后果之一，也是胸外科重要 的研究课题之一，其手术治疗难度大，术后死亡率高，并发症发生率高、致残率高。内科治疗收效甚微，而且作为顽固 的结核病传染源也严重影响结核病 的控制，造成了众多 的家庭问题和社会问题。现就我科2000年1月～2007年12月收治 的76例外科治疗病例作总结分析探讨。1资料与方法1.1一般资料本组男43例，女33例，年龄最大71岁，最小22岁，平均43.5岁。主要症状为反复咯血、咳脓痰、发热。术前痰查结核菌有25例阳性，肺功能中度通气功能障碍13例、重度通气功能障碍2例，心电图异常14例。术前影像学检查发现:左全肺毁损8例，左上叶毁损38例，右全肺毁损2例，右肺上叶毁损24例，右肺上中叶4例。27例对侧肺有陈旧结核病灶。全部患者均经过长时间 的规律、足量抗结核治疗，时间6个月以上。术前常规检查无手术禁忌证，并经术后病理检查确诊。1.2手术方法胸膜内（外）全肺切除、上叶切除、上叶加中叶切除、上叶加下叶背段切除，4例附加局部胸改术。双腔气管内插管、全身麻醉下，经第4肋间或第5肋间或第5肋床进胸，首先钝、锐交替分离肺与周围组织 的粘连，及时有效止血。再分别处理病肺组织 的肺动脉、肺静脉，血管近心端结扎、缝扎再结扎。最后游离支气管，支气管残端用潜行支气管周围组织 的缝线结扎加缝扎［2］或用一次性支气管缝闭器闭合。用纵隔胸膜或心包片包埋支气管残端并滴加OB胶水巩固包埋效果［3］。检查手术创面，用电凝、结扎、缝扎及明胶海绵填塞等方法彻底控制出血、渗血。必要时于下肺静脉与膈肌之间双重结扎胸导管。放置1根或上、下2根胸腔引流管后关胸。2结果全组无手术死亡。手术出血300～6500ml，平均1600ml，输血0～5600ml，平均输血量1400ml。拔除胸腔引流管时间6～43天，平均15.5天。术后住院12～56天，平均20.3天。全组随访2～10个月。术后并发症:胸腔感染3例，支气管残端瘘2例，健侧气胸1例，肺动脉栓塞1例。3讨论3.1术式 的选择过去，许多医 者采用 的是单纯支气管结扎法或单纯胸改术治疗结核性毁损肺，取得一定成效。但单纯支气管结扎法因病肺未除，肺内分泌物潴留，术后合并胸腔感染 的机会极高，逐渐被淘汰。单纯胸改术也仅限于严重低肺功能或估计肺切除有困难 的病人，现也极少采用。所以肺切除术是外科治疗结核性毁损肺 的主要方法。无论是胸膜内肺切除，还是胸膜外肺切除，对于术后是否追加胸改术，不少学者存有不同意见，魏成宽［4］认为只是为了预防和治疗胸腔感染才有必要行胸改术。张兴伟等［5］认为胸改术本身也可造成肺功能减损，也有其并发症，且胸改术造成 的胸廓畸形，给患者带来较大 的心理负面影响，所以不常规采用。仅具备下列条件或其中之一者才使用：术中游离病肺时致病肺破裂，胸腔污染严重；术后 的胸腔感染表现经胸腔药物冲洗、引流治疗仍无显效甚或发展成脓胸者；支气管残端有结核浸润者；对侧肺有不稳定结核灶者。3.2围术期处理结核性毁损肺系肺实质损坏，肺组织通气换气及弥散功能降低，长期慢性消耗，体质差［6］。手术创面广泛，损伤较大。术前一定要对患者 的心血管系统和呼吸系统进行准确评估［7］。心电图提示有房性早搏、ST段压低等异常患者应给予吸氧、能量合剂等治疗；对痰量较多 的患者给予超声雾化吸入协助排痰，控制痰量小于10ml/d方可手术，提高麻醉安全度，减少手术野污染。毁损肺手术出血较多，应备足血源。有文献报道［8］输血量在1500～2400ml之间，本组平均输血量1400ml。术后鼓励并指导患者主动咳嗽排痰，予化痰药物口服、超声雾化吸入协助排痰，防止发生肺不张、窒息。患者咳嗽无力时，应及时用吸引器吸痰或纤维支气管镜吸痰。3.3术中操作要点由于长期反复 的感染，患者脏壁层胸膜常形成瘢痕性粘连，胸膜增厚，且大多与胸壁及纵隔粘连紧密，与体循环相交通，