工伤认定申请表(A4).docxVIP

编号: 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 填表说明 1、 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、 申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、 受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊 时间填写。 5、 受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤 害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起 止时间，确诊结果。 6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构 出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的 职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用 人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一） 职工死亡的，提交死亡证明； （二） 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提 交公安部门的证明或者其他相关证明； （三） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交 公安部门的证明或者相关部门的证明； （四） 上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运 轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死 亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六） 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部 门或者其他相关部门的证明； （七） 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命 伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、 申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请 并签字。 8、 用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签 字并加盖单位公章。 9、 社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意 见。 10、 此表一式四份，社会保险行政部门、医保经办机构、申请人单位、申请人 个人各留存一份。 职工姓名 性别 出生日期 年 月曰 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工 作岗位 参加工作时间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简 述（可附页）  申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 .、、八 意 见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注： 公司档案管理制度 一、总则 1、为加强本公司档案工作，充分发挥档案作用，全面提高档案管理水平，有效地保护及利用档案，为公司发展服务，特 制定本制度。 2、公司档案，是指公司从事经营、管理以及其他各项活动直接形成的对公司有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。公司档案分为受控档案和非受控档案。 3、公文承办部门或承办人员应保证经办文件的系统完整 （公文上的各种附件一律不准抽存 ）。结案后及时归档。工作变动或因故离职时应将经办的文件材料向接办人员交接清楚，不得擅自带走或销毁。 二、文件材料的收 集管理1、公司指定专人负责文件材料的管理。 2、文件材料的收集由各部门或经办人员负责整理，交总经理审阅后归档。 3、一项工作由几个部门参与办理的，在工作中形成的文件材料，由主办部门或人员收集，交行政部备案。会议文件由行政部收三、归档范围 1、重要的会议材料，包括会议的通知、报告、决议、总结、典型发言、会议记录等。 2、本公司对外的正式发文与有关单位来往的文书。 3、本公司的各种工作计划、总结、报告、请示、批复、会议记录、统计报表及简报。 4、本公司与有关单位签订的合同、协议书等文件材料。 5、本公司职工劳动、工资、福利方面的文件材料。 6、本公司的大事记及反映本公司重要活动的剪报、照片、录音、录像等。四、归档要求 1、档案质量总的要求是：遵循文件的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，区别不同的价值，便于保管和利用。 2、归档的文件材料种数、份数以及每份文件的页数均应齐全完整。 3、在归档的文件材料中，应将每份文件的正件与附件、印件与定稿、请示与批复、转发文件与原件，分别立在一起，不得分开，文电应合一归档。 4、 不同年度的文件一般不得放在一起立卷；跨年度的总结放在针对的最后一年立卷；跨年度的会议文件放在会议开幕年。 5、 档案文件