拔牙知情同意书1@口腔牙医知情同意书范本.docxVIP

拔牙知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 编号： 一、需拔牙手术的原因： 不能保留的蛀牙：是否 阻生齿：是否 多生牙：是否 隐裂牙、劈裂牙：是否 残根：是否 埋伏牙：是否 正畸减数拔牙：是否 乳牙滞留：是否 外伤牙：是否 牙周病无法保留的松动牙：是否 二、 手术禁忌症： 心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐 血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期 长期服用药物： 其他疾病： 三、 拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状： 伤及临牙；2.粘膜溃疡；3.开口受限；4.颓颌关节疼痛；5.遗留＜3mm的残根；6.面 部肿胀；7.局部血肿；窗口感染、干槽症等；9.拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻 窦炎、上颌窦口腔痿；10.拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。 四、 拔牙术后注意事项： 纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象； 拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷 敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷； 拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物； 拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不 漱口； 局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、 肿胀或大量出