脑血管痉挛讲课简介.pptVIP

脑血管痉挛 ? 分类 依据 分类 根据病程 早发性痉挛 迟发性痉挛（症状性 痉挛） 根据部位 大血管痉挛 微血管痉挛 根据痉挛范围 弥漫性痉挛 阶段性痉挛 局限性痉挛 病因 病因 分类 蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血 创伤性蛛网膜下腔出血 医源性因素 颅内肿瘤手术 （大血管旁，颅底肿瘤手术） 脑血管病介入治疗 对手术期间的脑血管痉挛有待加强认识 SAH 是引 CVS （脑血管痉挛）的主要 原因 SAH 患者的 CVS （脑血管痉挛） 发生率高达 31.6 ～ 66 ％ 脑肿瘤手术中发生脑血管痉挛的因素 ? 手术对动脉血管壁的直接刺激和损伤 ? 肿瘤切除后化学物质的释放 ? 基底池内积血破坏的产物引起 ? 手术损伤丘脑下部引起的 CVS （脑血管痉挛） 同手术中血管受到牵拉，挤压，摩擦及长时 间暴露有关 颅内肿瘤与 CVS （脑血管痉挛） 脑肿瘤手术后出现用以下因素难以解释的神经病学 症状，应高度怀疑脑血管痉挛的存在 ? 脑组织损伤 ? 手术后脑水肿 ? 颅内压增高 ? 颅内感染 脑肿瘤手术（脑血管痉挛）的高危人 群 ? 鞍区肿瘤 ? 肿瘤直径大于 4cm ? 手术时间大于 12h ? 手术前血管缠绕 ? 手术前血管狭窄 对具有以上因素的高危人群，围手术期间均 应常规预防 CVS （脑血管痉挛） 脑血管痉挛的高危因素 ? 年龄是 CVS （脑血管痉挛）的独立高危因 素 ? 高血糖 ? 高血压 ? 术中低血压 ? SAH 后意识丧失持续的时间 ? 入院时是否发生急性脑水肿 ? 吸烟 动脉瘤性 SAH 症状性 CVS （脑血管痉 挛）发生率 青年患者显著高于 老年患者 经颅多普勒超声检查 重度 CVS （脑血管痉挛） 青年患者 发生率更 高且痉挛 发展更快 CVS （脑血管痉挛）持续时间 青年患者比老年患者长 老年患者的生理特点决定其 CVS （脑血管痉挛） 发生率较低 ? 年龄增大，动脉粥样硬化加重，小动脉和微动脉 的收缩性和弹性降低。 ? 颅内大动脉出现胶原纤维，血管弹性丧失。 ? 血管硬化，在较低血压时亦可维持血管开放 脑血管痉挛的发病机理 aSAH 后 CVS （脑血管痉挛）发病特点 1. 脑血管痉挛是 aSAH 致死，致残的重 要原因。 2. 急性脑血管痉挛多于 SAH 后 24h 内发 生并缓解。 3. 慢性脑血管痉挛多于 SAH 后 3 ～ 4d 发 生，第 1w 是发病高峰，可持续 3w 。 aSAH 后 CVS （脑血管痉挛）的机制 钙超载：脑血管痉挛的核心环节 钙超载：脑血管痉挛的核心环节 临床诊断的多样性 由于 CVS （脑血管痉挛）并不仅限于大动脉，脑实质中的微 循环亦可发生痉挛，而血管造影无法检测出小血管痉挛， 因此血管造影诊断和症状诊断并不完全一致，存在差异 根据血管造影和症状诊断，将患者分成 4 组 1. 有症状但血管造影未显示痉挛－ 需要治疗 2. 无症状但血管造影显示痉挛－ 需要治疗 3. 无症状且血管造影亦未显示痉挛－也可能 存在微血管痉挛， 应予以处理 4. 有症状且血管造影显示痉挛 － 需要治疗 CVS （脑血管痉挛）的检测方法 ? 经颅多普勒超声（ TCD ） ? 脑血管造影 ? 颅脑 CT ? 神经学检查 TCD 临床普遍应用的检查方法 ? TCD 对 CVS （脑血管痉挛） 诊断及预后判断均具有重 要价值 ? 原理：通过血流速度的变 化，估计管腔狭窄的程度 TCD 的优缺点 ? 优点 ：操作简便，无创。 ? 缺点 ：特异性高，敏感性低 脑血管造影 ? CVS （脑血管痉 挛）典型表现是 一种异常的狭窄， 可以是局限的， 节段的或弥漫性 的 ? 优点 : 是诊断严重弥 漫性 CVS （脑血管 痉挛）的金标准 ? 缺点 ：有创，昂贵， 操作相对复杂。 微血管痉挛检测 ? 正交极化光谱成像 ? 可以定性和定量分析 大脑皮层微循环 ? 一种研究中大脑微循 环的合适方法 在 SAH 早期即可见毛细血管 密度显著降低，大脑皮层小 动脉和微动脉发生血管痉挛， 而脑血管造影和 TCD 无法检 测出来 微动脉多节段串珠样改变 在 SAH 早期（ TCD 和脑血管造影未检测血 管痉挛时）就有 55.4 ％的患者已经发生了节 段性微血管痉挛，血管直径减小多 75.1% ， 由此引起临床症状，并最终影响术后临床 转归 血管造影显示痉挛而无症状的三种考虑 可从三方面考虑 ? 可能存在侧枝循环 ? CVS （脑血管痉挛）的严重程度，痉挛范 围 ? 存在其他因素，如高血压 症状性 CVS （脑血管痉挛）风险指数 症状性 CVS （脑血管痉挛）风险指数 确认高危人群 小结 ? CVS （脑血管痉挛）并不仅限于大动脉， 脑实质微循环在 SAH 早期即可发生痉挛 ? 对于微血管痉挛常规辅助检查常常无能为 力，已测出痉