医疗器械网络销售信息表(示范文本).docxVIP

附件4.2 : 医疗器械网络销售信息表（示范文本） 医疗器械网络 销售类型* □自建类□入驻类 联系人* 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 X X 主体信息 企业名称* X x公司 住所* XX市 XX 路 社会信用代码* 经营场所或生产场所* XX市 XX 路 库房地址* XX市 XX 路 主体业态（可多选）* □医疗器械生产□医疗器械批发 □医疗器械零售□医疗器械批零兼营 医疗器械生产（经营） 许可证 或备案凭证编号* 互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填） 经营范围* 6803 法定代表人* 黄X 企业负责人* 李X 网站信息 （自建类） 网站名称* XX 网络客户端应用程序名 X 网站域名* X 网站IP地址* X 服务器存放地址* XX市 XX 路 非经营性互联网信息服务备案 编号* 电信业务经营许可证编号 入驻医疗器械网络 交易服务第三方平 台信息（入驻类） 医疗器械网络交易服务第三方 平台名称* 医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证 编号* X 本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的 要求从事医疗器械网络销售活动。 法定代表人（负责人）签字： 单位盖章： 年 月曰 填表说明： 一、 本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业 名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产 场所、库房地址、医疗器械生产 （经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医 疗器械生产（经营） 许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备 案凭证内容填写。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。 二、 本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容 填写，主体业态仅为 医疗器械生产”的，应填写 仅限本厂生产医疗器械 ”聞創沟燴鐺險 爱氇谴净祸測樅。 三、 本表填报内容应使用 A4纸双面打印，不得手写。