健康管理在商业健康保险中的作用.docx

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 健康管理在商业健康保险中的作用 一、我国商业健康保险健康管理的现状对于保险公司来说，可以降低医疗费用，提高核心竞争力。一方面，健康信息管理方便保险公司收集被保险人的第一手健康信息，有效防止被保险人的逆向选择和道德风险。通过健康评估和健康改善，可以有效降低疾病的危险因素，提前预防投入较少就可以获得健康奖励和个人健康改善，从而减少医疗费用的支出。另一方面，健康管理拓展了服务内容，除了PICC健康率先提出并确立了保险行业健康保障和健康管理的经营理念，开创了健康保险行业健康管理的先河。昆仑健康保险成立于2006年，坚持以人为本，以客户健康为中心，坚持传统防病理念，打造中医特色的健康保障服务模式，为客户提供集健康文化、健康管理、健康保险为一体的健康保障服务。医疗服务市场竞争不足。目前，医疗服务市场存在垄断竞争，许多公立医院不需要保险公司增加客户，极大地影响了卫生管理有效性的发挥。这主要表现在：事后赔付方式无法让保险公司在相对固定保费的基础上承担提供医疗服务的风险，无法让医生和医院承担成本控制的责任。保险公司没有发言权，与医疗机构合作牵头。公司对医疗服务机构诊疗行为的监督制约能力很小，诊疗的介入更是困难。健康管理的发展只是保险公司的单方面行为，不能得到医疗服务机构的支持。医保信息系统不完善。健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础。完善的信息系统有利于减少信息不对称。它使保险公司、医疗服务需求者和医疗服务提供者共享资源，使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险，决定是否承保或在什么条件下承保，并对被保险人进行有效的监控和评估。在此基础上，提出健康改善措施，实时干预客户的医疗管理流程，实现医疗费用的控制。然而，目前医疗信息资源尚未整合，保险公司与医疗服务机构之间的信息网络化尚未实现。结果，既参加了基本社会医疗保险又参加了商业健康保险的参保人员出现了一次看病、两次报销、医院说可以报、保险公司不报等诸多问题。这不仅不方便患者实时结算医疗费用，影响被保险人的积极性，也不利于保险公司对医疗服务机构的风险管控。保险公司的健康管理水平不高。我国健康保险的健康管理处于起步阶段，与国外相比仍有较大差距。保险公司在数据采集、理赔调查、成本控制方面经验不足，导致理赔率高，保费确定不准确。此外，中国有许多保险公司从事健康保险业务，市场陷入不合理的价格竞争。大多数公司注重短期利益。以抢占市场为目的，一般注重发展客户，收取保费，而忽视健康管理，使得大部分保险公司的健康管理得不到客户的认可和接受。二、完善商业健康保险健康管理的对策和建议开发专门的产品系统。在进行市场细分和目标市场选择后，保险公司应仔细分析这些因素循序渐进推进管理医学模式。国外的健康管理模式多为管理型医疗选择，是集医疗服务提供和资金管理于一体的医疗模式，其特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。我国保险公司只能根据具体情况分步实施：不能直接实施管理型医疗。首先，保险公司为高端客户提供全程健康管理服务，为少数客户提供健康档案管理服务，面向公众的健康咨询服务，可以留住和吸引客户，增加健康保险的覆盖面，从而迫使医疗服务机构被动甚至主动参与保险公司推广的健康管理计划。其次，通过合同与医疗服务机构建立利益共享和风险分担机制，更好地服务客户，控制风险。最后，随着健康管理经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择自建医院或股权控股医院，让保险公司既能承担医疗费用风险，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理导向的医疗培养专业人才。健康保险以人的身体为保险标的，其风险本质在于伤害的发生率和医疗服务的成本水平。与寿险相比，它在精算、理赔、会计等方面都是独一无二的。这就对医保从业人员提出了更高的要求，他们不仅需要熟悉金融保险知识，还需要熟悉医疗卫生知识。保险公司应积极与国内高校和科研机构合作，吸引优秀人才加入公司，并对公司员工进行定期培训和指导，或有计划地派遣国内有经验的人员出国培训。同时，要注意为内部人才创造更优越的发展空间，建立有效的人才激励机制。此外，公司应注意引进外部人才，将先进发达的健康保险国家的管理人才和技术人才引进公司。优化和培育良好的医疗卫生环境。政府应加快实施《十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，努力在基本医疗保险建设、基本药物制度的巩固和完善、公立医院改革等方面取得突破，增强医疗保险的基础作用。这将有利于医疗机构竞争机制的形成，增加保险公司选择合作医疗机构的范围和机会，促进健康管理医疗服务体系的形成。此外，要加强对医疗服务市场行为的监管，规避医疗服务风险。协调建立健全健康保险信息系统。政府应尽快开放保险机构、医疗服务机构和社会保障机构之间的医疗保险信息渠道，彻底消除制约商业健康保险发展的技术障碍。实