病历书写质量管理新规制度.docVIP

病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行要求 为落实落实卫生部《医院管理评价指南》通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提升病历质量。我院对病历质量管理将实施临床诊疗组负责制，现就病历质量管理作以下要求： （一）基础要求 临床医师在执业不一样阶段,需要依据其职责范围,完成一定数量病历书写并达成要求质量要求。 　　1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内病历，年总病历质量甲级率＞95%。 　　2、病历管理职责范围： 　　（1）住院医师：负责入院统计、首次病程统计、病程统计、首页等病历资料书写及质量，和对实习生病历书写检验、指导。 　　（2）主治医师：除把握全方面病历质量外，关键负责医疗制度落实（包含病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 　　（3）主任（副主任）医师：除把握全方面病历质量外，关键负责疾病诊疗正确性、诊疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基础步骤 1、自我登记：住院医师在各自诊疗组内，对自己书写和负责出院病历，依据医院病历书写登记本进行完整登记。其它各级医师能够参考住院医师方法进行登记。 　　2、自我评定：主治医师在各自诊疗组内，用医院住院病历检验评分表对诊疗组内住院医师登记出院病历进行评分并统计。 　　3、住院医师及主治医师每三个月将病历书写登记本、评分表交医务科核实立案。 　　4、医务科每三个月对上述病历及其它归档病历进行抽查评定，并统计在案。 　　5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考评评定小组对其提交聘用期内登记病历资料按要求进行评定。 　　（三）处罚细则： 　　凡被查病历属乙级或丙级病历，全部将被纳入医疗服务质量管理考评，同时依据各级医师职责和转正、定级、晋升、聘用及个人奖金挂钩： 　　1、新分配住院医师：在其职责范围内十二个月出现三份乙级病历，或十二个月内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 　　2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内十二个月出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓十二个月晋升和聘用；同时扣发当月奖金。每发觉一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 　　３、副主任医师（晋升主任医师前）：十二个月内出现乙级及丙级病历占其职责范围内病历数5％或以上，延缓十二个月晋升和聘用；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 　　４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发觉一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 　　５、进修医师：在其书写病历中，十二个月内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。 二、各项病历统计完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程统计在8小时内完成。 　　2、主治医师首次查房统计48小时内完成。 　　3、抢救统计在抢救结束后6小时内据实补己。 　　4，术后首次病程统计在术后立即书写完成。 　　5、死亡讨论统计于患者死亡后一周内完成。 　　6、入院统计、再次或数次入院统计、出院统计、死亡统计于二十四小时内完成。 　　7、手术统计由术者于术后二十四小时内完成。 三、病程统计、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少一次，统计时间应该具体到分钟； 2、对病重患者，最少2天统计一次； 3、对病情稳定患者，最少3天统计一次； 4、对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后最少统计一次上级医师查房统计； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和诊疗情况而定； 7、高级职称医师以上医师查房统计每七天最少一次。 四、甲级病历十五个单项否决 1、主诉表示严重错误；诊疗严重不规范或诊疗描述错误 2、入院统计关键症状、时间、体检和首次病程统计有严重不一致 3、首程：诊疗不明或疑似疾病无判别诊疗分析 4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真 5、首页空白(医师填写部分) 6、传染病漏报 7、缺入院统计(包含转入统计) 8、学生书写入院统计缺上级医师修改署名 9、缺出院录、死亡统计、手术统计、讨论统计（已讨论）之一 10、患者死亡后缺死亡当日病程统计或临终抢救统计 11、危重患者缺高级职称医师查房统计或缺请示上级、汇报统计。 12、缺多种知情同意书（包含知情同意书患者方未署名、和缺通知书、授权书） 13、如在关键部位涂改，如：诊疗、多种知情同意书、手术统计、麻醉统计、抢救统计 14、缺整页病历统计造成病历资料不完整 15、病历中出现其它病人多种统计单或辅助检验汇报单 五、病案管理制度 1、病案室负责集中管理全院住院病案资料。 2、病员出院后，由经管医师具体填写“病历首页”各栏，病案室一周内