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word word 第五章压疮伤口护理的指引 一、压疮伤口的评估 （一）伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“％”表示占伤口总创而比例，表示 仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 图5-2基底100%黑色例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑 色描述为“基底100%黑色”。（见图5- 图5-2基底100%黑色 图5-1基底50%红色，50%黄色 （二）压疮伤口渗液的评估 渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； 头图5-3二维测量 头 图5-3二维测量 潮湿：可见少呈:渗液，第一层敷料有大量浸渍； 饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料： 漏出：全层敷料已浸透并渗液溢岀。 渗液颜色的评估： 肉芽组织的渗液是淸澈； 黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染： 脓性渗液显示内有白细胞及细菌： 图5-4三维测量脚 图5-4三维测量 脚 粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。 （三）压疮伤口测量 测量频率由伤口的类型决左： 慢性伤口 1次门~2周 急性伤口 1次/2~4小时或每次换敷料时 测量压疮伤口最长和最宽的径线 不规则的伤口需多样测量 二维测量面积（见图5-3）： 长X宽：结痂的伤口先除去上而的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 三维面积的测量（见图5-4）：长X宽X深 深：垂宜于皮肤表而的深度 测量工具：探针、棉棒、换药钳/银 窦道、痿管、潜行的描述（见图5-5）： 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部/盲端。 痿管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。 图5-5 .窦道、痿管、潜行 使用测疑工具或参照物（见5-6~图5-8〉： 二、各期压疮的护理措施 1 ? I期压疮的处理方法 （1） 注意观察皮趺情况，如皮肤完整但发红，岀现用手指按压不会变白的红印，为I 期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。 （2） 执行上述预防压疮的各项措施。 （3） 皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右 更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 （4） 敷料使用：可应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发 红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美 皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10）  图5-9足跟图 图5-9足跟 2. II期压疮的处理方法 （1） 未破的小水疱（直径V5mm） 应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。 消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。 （2） 大水疱（直径＞5mm） 病人无水肿时：消毒一＞ 穿刺抽液一＞方纱吸干— 粘贴水胶体或泡沫类敷料。 更换时间：如无渗液流岀或卷边，5?7更换一次。 病人有水肿，最初1-2天：消毒一＞ 水疱低位剪一小缺口一―方纱吸干一9涂皮维碘一》 方纱或棉垫覆盖一＞ 包扎，qod或Q2d更换：2?3天后：消毒—方纱吸| 一＞粘贴水胶 体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5?7天更换1次。 水疱已破裂的创而：创而渗液少：NS淸洗T 方纱吸丁一＞粘贴水胶体或泡沫类敷料： 创而渗液多：NS淸洗一》方纱吸下―粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷 料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5?7天更换1次。 皿、IV期压疮创面的处理方法 III期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。 IV期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、竹头。 此两期的创而主要是进行彻底淸创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生 长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。 （1）焦痂的处理方法： 目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术淸创。手术淸创是最快速、 最彻底的淸创方法。如不适宜手术清创或有难以淸除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶淸创: 方法：NS淸洗一＞ 方纱吸I— 用刀片在焦痂上划上V形痕迹一＞涂抹水凝胶一＞ 创面放稍湿的NS方纱—透明薄膜做外固建。更换时间：QcL 举例：干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：美淸佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、 干纱布。具体使用方法：①黑痂上划V字，涂抹适量美淸佳，外敷拧干盐水纱块，最后敷 上保湿透气的薄膜，「4天后打开即可； 黄痂上涂抹美淸佳，伤口周围擦干盖上盐水纱布、干纱布，2-5天后打开即可： 厚的痂要用刀片划痕： 用美皮康有边型覆盖挤出一小块美淸佳