苏州市吴中区定点医院医疗服务协议.docVIP

PAGE PAGE 12 苏州市吴中区社会基本医疗保险 定点医院服务协议 甲方：苏州市吴中区社会保险基金管理中心 乙方： 根据国家、省、市、区人力资源社会保障部门有关各类人群社会基本医疗保险、工伤保险、生育保险等相关政策法规及配套文件规定，经甲乙双方协商一致，签订以下协议： 第一章 总 则 第一条 双方应认真贯彻执行国家、省、市、区人力资源社会保障、卫生、药监、物价等部门有关社会基本医疗保险、工伤保险、生育保险等各项法规政策和业务规范要求。积极引导和构建医保诚信体系，维护医保信誉。有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。 第二条 双方应加强医保政策宣传。甲方应通过多种宣传形式，让乙方了解医保政策调整、操作变化以及动态管理等信息和情况；乙方应在显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌及定点医疗机构资格证书。设置医保政策宣传栏并及时更新内容，公示主要医疗服务项目收费标准、常用药品价格,公布诚信服务承诺、便民措施和双方监督举报电话号码，向参保人员宣传相关政策和规定。 第三条 双方应加强对社会保险工作的管理，共同做好医疗服务管理工作。甲方应经常深入乙方了解医保工作情况，听取意见和要求，优化流程,简化手续,不断改进和提高医保服务管理水平。同时向社会公示定点医疗机构服务等信息，接受社会监督。乙方应明确1名院长分管医保工作，建立医保管理部门，并配备2-3名专（兼）职工作人员，明确职能和岗位责任制，建立与医保管理相适应的组织网络和管理考核制度。对医保门诊病历、处方，住院病历、参保人员出入院标准、检查治疗、出院带药等情况以及医保绩效指标进行定期分析监测和考核，发现问题及时纠正。 第四条 双方都应着力建立质量与费用控制指标体系，不断提高医保服务质量，控制不合理费用的支出，提高医保基金绩效，努力减轻参保人员的个人负担。甲方每季度对超定额标准的定点医院发放“预警告知书”。乙方应在每年二月向甲方反馈本院上年度全院的相关统计信息，二级以上定点医院包括：⑴、苏州市医院工作情况统计报表；⑵、苏州市医院医技科室工作量统计表；⑶、医院住院病人疾病分类报表。一级定点医院（包括乡镇卫生院、卫生服务中心）为卫生院工作情况统计表（包括1-4表）。 第二章 就医管理 第五条 乙方应以病人为中心，在诊疗过程中严格执行首诊负责制，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量。 第六条 乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真进行身份识别，核对“医疗保险证”、“社会保险卡（IC卡）”、“医疗保险病历”（以下简称“就医证历卡”）以及由代办单位出具的“住院证明”，发现就诊者与所持“就医证历卡”或“住院证明”不符时，应谢绝挂号和住院登记。遇有疑似冒名就医的，应代扣其“就医证历卡”或“住院证明”，并及时与甲方联系，妥善处置。凡冒名就医所发生的医疗费用，甲方不予支付。 第七条 乙方应规范使用医保专用病历（并提供病历内芯的购买服务）、处方、收据和其他结算单据。及时、准确、清晰记录门诊和住院就诊情况，并妥善保存以备查。主动向住院参保人员提供费用清单、出院结算明细等单据。医疗文书上无记录、记录不全或字迹潦草、无法核实的费用由乙方承担，已结算的费用由甲方予以追回。 第八条 乙方应加强医保专用印章、处方、票据、应用软件的管理，不得提供给外单位及没有成为定点的分支机构使用，也不得将科室或诊疗项目承包、出让他人并提供IC卡划卡结算。否则，所发生费用甲方不予支付。 第九条 乙方应维护参保人员的合法权益。参保人员合理要求退出门诊挂号或医疗服务时应予同意，并使用IC卡作退号或退费处理，禁止不划卡直接退付现金。 第十条 乙方应按疾病诊疗常规，严格掌握入、出院标准，不得出现推诿或拒收病人、拖延住院时间、挂名或分解住院等行为，不得以住院控制指标为由，要求病人分次结账或提前出院。参保病人符合出院条件而拒不出院的，自出院通知第三天起，乙方应停止使用医保记账，甲方应予以支持配合。乙方应按国际疾病分类标准编码ICD-10填写出院诊断，及时上传出院病案首页。 第十一条 乙方应按社会基本医疗保险关于转院的管理办法和业务要求，严格把握转院条件，逐级转诊，控制转院率，并为确因病情需要转院的参保病人提供方便。 第十二条 乙方对经定点社区卫生服务机构转诊的参保居民提供基本医疗服务时，应规范记录门诊病历，提供费用明细清单，为参保居民返回社区卫生服务机构零星报销提供方便。甲方提倡乙方与定点基层医疗机构建立双向转诊协作关系。 第十三条 医疗救助定点医院在接诊特困人员时，应认真核对患者就医凭证和特困证件的有效性，在提供医疗服务时，严格控制使用自费药品及自费项目，以优惠的价格