基本医疗保险医共体付费考核办法.docx

PAGE — PAGE 1 — 基本医疗保险医共体付费考核办法 第一条为控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，推动分级诊疗、疾病预防等医改工作，提升县内医疗技术水平，根据《2019年AA县基本医疗保险医疗费用结算管理办法》（德医保〔2019〕7号）精神，制定本考核办法。 第二条本办法适用于本县医共体即健康保健集团（以下简称集团）的考核。 第三条本办法中所称的基金不包括健康体检费、责任医生签约服务费、大病保险参保征缴划转费和特殊资金（大病保险基金、城乡困难人员医疗救助资金、精神病救助资金及离休、劳模等特殊人群由财政单独安排资金的专项资金）。 第四条考核每年组织一次。考核时间原则上为每年2月，考核时段为上年1-12月。 第四条集团考核的主要内容为： 1.基础管理。医保付费相关配套制度、管理人员落实、分工、职责和实施等情况。 2.费用管理。 2.1医保政策范围外费用控制。集团内医保政策范围外费用（自费、自理费用）占比同比下降情况。 2.2医疗服务下沉镇（街道）基层卫生院。集团内所有基层卫生院医保总费用在集团的占比同比增长情况。 2.3县域外医疗增长控制：县域外就诊人次占比和基金支出额占比同比下降情况。 3.住院管理。 3.1合理住院。集团病组相对权重（RW）≥1.5和＜0.5的病例占比增长情况。 3.2.平均住院日控制。集团内县级医疗机构平均住院日控制情况。 3.3住院次均费用控制。集团内县级医疗机构住院次均费用控制情况。 3.4临床路径实施。临床路径病种目录实施情况。 3.5 DRGs管理。疾病诊断低码高编、分解住院、住院期间要求参保病人外购药品、耗材等情况。 4.综合管理。 4.1服务能力。病例组合指数（CMI）同比增长情况、三四级手术占比同比增长情况。 4.2参保人员满意度：参保人员对集团的满意度调查情况。 5.加分项。 协助监管。协助医保部门开展检查情况。 6.减分项。 6.1医改目标管理。健康共同体综合目标管理考核结果应用。 6.2薪酬绩效管理。集团薪酬绩效考核制度与医保付费办法配套情况及其制度落实情况。 第五条结余奖励。年度预算总额结余时，结余基金70%给予留用，结余基金30%根据考核指标完成情况给予留用。 第六条超支分担。年度预算总额超支时，以超支部分85%分担比例为基准，根据考核指标完成情况给予调整。超支分担最低比例为70%，最高比例为100%。 第七条考核工作由县医保部门牵头，会同财政、卫健等部门联合组织实施，考核情况及时向各集团通报，集团在收到通报5个工作日内进行核实和申诉。 第八条　各集团要制定并实施与医共体付费相配套的内部管理制度，积极配合相关部门做好医保付费考核工作。 第九条　本办法中“人次”计算办法为：同一参保人员在同一定点医疗机构每日0时至24时的有效门诊结算记录为“门诊一人次”；同一参保人员一次入、出院记录为“住院一人次”，入院当日出院的住院记录，不计入结算人次。 第十条　本考核办法从发文之日起实施。 附件：1.基本医疗保险医共体付费考核标准 2.参保人员满意度调查表 附件1 基本医疗保险医共体付费考核标准 集团名称：　　　　　　年　　　月　　　日 项目 考核内容 分值 考核方法 评分标准 基 础 管 理 1.1人员、分工、职责 3 听取医院介绍，查阅有关记录。 配备与医保付费制度管理相适应的监管人员得1分，明确分工得1分，落实职责得1分。 1.2制度管理 6 听取医院介绍，查阅各项医保管理制度和相关实施记录。 建立并实施与医保付费相配套的DRGs、过度医疗控制、基金使用分析预警管控等管理制度。上述制度，每建立1项得1分，每实施1项得1分。 费 用 管 理 2.1医保政策范围外费用控制 6 统计分析集团医保政策范围外费用占比。 医保政策范围外费用占比,持平得4.2分，每下降0.1个百分点得0.18分，每上升0.1个百分点扣0.18分。 2.2医疗服务下沉 8 统计分析集团内所有基层卫生院的医保总费用在本集团中的占比。 集团内所有基层卫生院的医保总费用在本集团中的占比与上年同比，持平得5.6分，每上升0.1个百分点得0.24分，每下降0.1个百分点扣0.24分。 2.3县域外医疗增长控制 2 统计分析县域外医疗机构门诊就诊人次占比。 县域外门诊就诊人次占比与上年同比，持平得1.2分，每下降0.1个百分点得0.08分，每上升0.1个百分点扣0.08分。 4 统计分析县域外医疗机构住院就诊人次占比。 县域外住院就诊人次占比与上年同比，持平得2.4分，每下降0.1个百分点得0.16分，每上升0.1个百分点扣0.16分。 2 统计分析县域外医疗机构门诊基金支出额占比。 县域外基金支出额占比与上年同比，持平得1.2分，每下降0.1个百分点得0.08分，每上升0.1个百分点扣0.08分。 4 统计分