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苏州市区社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表 申请单位： 申请时间 ： 药店名称 统一社会信用代码 单位社保编号 法定代表人 公民身份号码 主要负责人 公民身份号码 注册资金 经营方式 连锁□ 单体□ （万元） 姑苏区□高新区 (虎丘区 )□吴中区□相城区□工业园区□ 注册地址 经营范围 联 系 人 药品经营企业 许可证号 单位开户银行  联系电话 GSP 证书编 号 银行账号 银行开户名 连锁公司或 母公司名称 职工总数（不含实习生）  人 员工数量 其中：本店苏州市区（不含吴江区） 执业及 专业 从业 药师 人员 药师 性质 营业面积 房屋产权 经营药品品种数 上年度营业情况  在职参保 人，退休（返聘） 人。 共 人，其中：执业药师 人，从业药师 人 共 人，其中：主管药师 人，副主任药师 人， 主任药师 人 ㎡ 自有□ 租赁□ 剩余租期 月 种（不含中药饮片） 合计营业额 药品营业额 纳税额 （万元） （万元） （万元） 我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险服务，申请成 为医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺： 1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资 申请 料及证明材料真实完整。 2.承诺本零售药店诚信经营，具备良好的商业道德， 单位 机构法人及法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重 失信行为；不存在因违法违规致终止（退出）服务协议未 意见 满 36 个月及国家、 省、市规定的其它不得申请纳入医保定点协议管理的情形。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 3.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相 应责任。 4.承诺医院内设零售药店销售药品价格不高于医院药 品价格。 申请单位印章： 法定代表人签字： 年 月 日 填写说明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、零售药店提交本申请书时，要携带以下材料： 1.《药品经营企业许可证》 、《营业执照》副本及复印 件； 2. 《药品经营质量管理规范》 （ GSP ）认证证书复印 件； 苏州市零售药店从业人员名册及人员参保信息（附 表 1）； 4. 苏州市零售药店药学专业人员名册（附表 2）； 执业或从业药师执业资格证书及注册证原件原件及复印件； 经营药品品种价格清单（附表3）； 申请上一自然年度（经营不满一年的提供开业以来）业务收支情况； 经营满一年的零售药店，还需提供申请前一年度药品收入情况的税务单据材料； 经营满一年的零售药店，还需提供有资质的审计单位出具的审计书； 零售药店内部各项管理规章制度目录； 零售药店所处地理方位图、 房屋权属证书 ,租赁的需另行提供租房协议书。 备注：上述材料均需加盖申请单位公章。 附表 1 苏州市零售药店从业人员名册 序 姓名 性 身份证号码 岗位 专业技术 参保 人员参保编号 参保单位 合同 劳动合同 ( 劳务协议 ) 期限 号 别 状态 类型 1 自 年 月 日至 年 月 日 2 自 年 月 日至 年 月 日 3 自 年 月 日至 年 月 日 4 自 年 月 日至 年 月 日 5 自 年 月 日至 年 月 日 6 自 年 月 日至 年 月 日 注：岗位：填写人员岗位，如营业员、质量负责人等； 专业技术：填写人员持有的专业技术证件，如执业药师（执业中药师）参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费；  、从业药师、主任药师、副主任药师、主管药师、药士等； 参保编号、参保单位：退休人员不需填写，在职人员填写个人编号及参保单位； 合同类型：固定期、无固定期。 单位名称（盖章） ： 申报时间 年 月 日 附表 2 苏州市零售药店药学专业人员名册 序号 姓名 性别 身份证号码 药学服务资质 注册证号 执业注册地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位名称（盖章） ： 申报时间 年 月 日 注： 1.本表填写执业药师（执业中药师） 、从业药师等药学专业技术人员情况； 药学服务资质填写主任药师、副主任药师、主管药师、药士、执业药师、从业药师等。 附表 3 苏州市零售药店经营药品品种价格清单 序号 药品品种名称 剂型 数量 价格 备注 合计品种数（ ）种 1 2 3 4 5 6 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日