住院病案首页主要诊断的选择.pptx

住院病案首页填报规范2016年4月19日2021/2/721 诊断手术操作填报要求主要诊断填报指南 问题案例分析主要内容322021/2/7主要诊断填报指南2021/2/7相关概念主要诊断:是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现,也可以是其它影响健康状态的因素。患者一次住院只能有一个主要诊断2021/2/7主要诊断选择原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。关键点、难点,核心原则2021/2/7主要诊断选择原则（二）病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。…...2021/2/7案例（1）（一）主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。出 院 诊 断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症【案例评析】5岁男童,以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院,既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直,克氏征可疑阳性,脑脊液检查为无菌性炎性改变,考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗,2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现,诊断明确,治疗有效,主要诊断选择本次住院的理由。2021/2/7案例（2）（二）病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克【案例评析】中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗,病愈出院。有明确的血培养结果,败血症诊断明确,脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现,故应以病因诊断为主要诊断。2021/2/7案例（3）（三）以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 出 院 诊 断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎手术操作: 鼻内镜下鼻中隔矫正术【病历摘要】患者女性,22岁,主因鼻堵三年,以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院,入院后主因鼻中隔偏曲,行鼻内镜下鼻中隔矫正术,根据主要诊断与主要手术一致的原则,选择鼻中隔偏曲为主要诊断。2021/2/7案例（4）（四）以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断原发高血压病【案例评析】患者女性,38岁,主因发热伴皮疹2周收入院,既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查,仍未能明确诊断,对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能,但相关特异性检查不支持,故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。2021/2/7案例（5）（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断抽搐原因待查【案例评析】患者女童,3岁,因发作性抽搐2小时急诊入院,体温正常。入院后给予对症治疗,症状缓解,转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院,入院时间短,原因不清,故选择抽搐原因待查为主要诊断。2021/2/7案例（6）（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 出 院 诊 断主要诊断慢性心力衰竭急性加重【案例评析】 患者女性,66岁,因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天,以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确,此次住院的治疗目的为心力衰竭,故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。2021/2/7案例（7）（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉高压【案例评析】患者,男性,51岁,因呕血1天住院,既往肝硬化病史10年,给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血,则选择该并发症为主要诊断。2021/2/7案例（8.1）（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断: 1.手术导致的并发症,选择原发病为主要诊断;2.非手术治疗或出现与