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2021/2/6 * 冠心病病人筛查 筛查:每月辖区疾控中心将监测的冠心病发病病人基本情况发到基层卫生服务机构 ,由基层卫生服务机构负责建档。 2021/2/6 * 冠心病病人随访 每年要提供至少四次面对面随访,随访必须测量血压,有条件的随访时可进行心电图、血糖检查,评估规范用药、康复效果,给予进一步的医疗指导。 开展康复指导:对病人及其家属进行健康知识宣传、饮食、运动、戒烟、限酒、控盐、急救等健康指导。见附表5 2021/2/6 * 冠心病病人健康体检 每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。有条件的可增加心电图、血压、血糖测量。 2021/2/6 * 冠心病高危人群干预 高危人群:高血压、糖尿病、肥胖病人,冠心病人35岁以上的家属。 干预策略:在随访时进行健康知识宣传、饮食、运动、戒烟、限酒、控盐、急救等健康指导相关防治知识宣传和教育。 2021/2/6 * 冠心病患者考核指标（增补项目） 冠心病患者健康管理率 =年内已管理冠心病人数/年内辖区内冠心病报告总人数×100％ （满分:15分） 冠心病患者健康管理率≥30%,得15分;冠心病患者健康管理率30%,得分＝（冠心病患者健康管理率/30％）×15分。 20