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广西青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申报书 申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月 学历类别 幼儿园 □小学生 □初中生 年 级 学校全称 凌云县实验小学 联系电话 通讯地址 凌云县实验小学 邮政编码 533100 辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 画题： 艺术形式 作品创意说明 （限300字以内）： 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 学校推荐意见 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 市级组 织机构 审查及 推荐意见 该作品在　 　市第 　 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加 年广西青少年科技创新大赛。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。