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抗肿瘤药物超说明书用药的几点思考 关于抗肿瘤药物超说明书用药的几点思考 药品说明书是医生开具处方和药师审核处方的重要依据，也是具有法律效力的重要文件，但临床治疗中常常出现超出说明书适应证、用法用量、甚至禁忌证等规定使用现象，在抗肿瘤药物使用中尤为常见。随着人们法律意识的提高，医患纠纷的升级，超说明书用药(off-Iabel use)越来越受到重视。本文对于抗肿瘤药物超说明书用药现状及成因进行了分析，也对于如何减少不合理的超说明书用药的问题进行了探讨。1.超说明书用药定义和相关法规1.1药品说明书药品说明书(label)是药品批准上市时伴随的最重要法律文件之一，它包含了支持药品上市的重要安全性、有效性的数据、结论和信息，用以指导临床合理使用药品，是医生开具处方和药师审核处方的重要依据。《中华人民共和国药品管理法》(2001年12月1日实施，主席令第45号)第五十四条规定：药品包装必须按照规定印有或者贴有标签并附有说明书。标签或者说明书上必须注明药品的通用名称、成分、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应证或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。为规范药品说明书和标签的管理，国家食品药品监管管理局(SFDA)根据《中华人民共和国药品管理法》和《中华人民共和国药品管理法实施条? 例》进一步制定了《药品说明书和标签管理规定》(2006年6月1日实施，局令第24号)［2］，其中明确指出：药品说明书和标签由国家食品药品监督管理局予以核准；药品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布。随后，SFDA在2006年5月10日发布了《化学药品和治疗用生物制品说明书规范细则》、《预防用生物制品说明书规范细则》［3］，对于药品说明书的制定给出了详细的指导性意见，包括具体的书写格式、应当包含的项目及其项下的内容等。例如，【适应证】应当根据该药品的用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病(状态)或者症状；【用法用量】应当详细列出该药品的用药方法，准确列出用药的剂量、计量方法、用药次数以及疗程期限，并应当特别注意与规格的关系。用法上有特殊要求的，应当按实际情况详细说明。以上法律法规文件赋予了药品说明书的法律效力，也对药品说明书的责任人进行了界定。1.2超说明书用药对于超说明书用药(off-lable use)，我国目前尚无官方的统一定义。在多数文献中引用的是美国医院药师协会(ASHP)的定义［4］：the practice of prescribing pharmaceuticals foran unapprIoved indication or in an unapproved age group，unapproved dose or unapproved form ofadministration，即指药品使用的适应证、年龄群、剂量、给药方法不在批准范围内的情况。另外，在各省市、医疗机构出台的相关规定中也有各自的解释。例如，广东省药学会在2010年3月出台的我国首个《药品未注册用法专家共识》中［5］，将其定义为：药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用药行为。这和前述美国医院药师协会定义大体是一致的。对于医生超说明书用药行为界定的法律法规依据，主要来自以下两个方面：①1995年5月1日颁布的《执业医师法》(主席令第5号)第二十一条：医师在执业活动中享有以下权利：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学初治、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。②《处方管理办法》第十四条：医师应当根据医疗、预防、保健需要、按照诊疗规范、药品说明书中药品适应证、药理作用、用法用量、禁忌证、不良反应和注意事项开具处方。从以上法律法规看，并未规定医生必须按照药品说明书用药，将其定义为违法行为是不妥当的。美国食品药品管理(FDA)也曾对超说明书用药发表声明：“《食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘超说明书用药’是合理的”［6］。药品说明书更新往往滞后于临床实践，若超说明书用药是根据合理的科学理论、专家意见或临床试验获得的，是出于患者的利益考虑，无商业上欺骗行为，超说明书用药是合理的。关键问题是，如何来鉴定医生超说明书用药行为是否合理。这往往成为许多医疗纠纷官司中争议的焦点。专家共识、科学研究文献并不具有法律效力，这时药品说明书就成为唯一的法定依据。2.抗肿瘤药超说明书用药现状超说明书用药是一个全球普遍现象，国内国外已有大量文献报道。Radley DC等在2006年报道的一项调查显示［7］，21%