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附件 3
北海市医疗机构日常监督检查记录表
医疗机构名称 负责人
地址 联系电话
执业许可证
编号
检查时间 年 月 日
项 目 检查内容 检查情况
药品使用情况 医疗机构诊疗科目与临床用药是否相符。 是□ 否□
是否存在使用假、劣药品的行为。 否□ 是□
人员管理 是否配备依法经过资格认定的药学技术人员。 是□ 否□
是否存在从非法渠道购进药品行为。 否□ 是□
药品购进管理 购进药品时是否索取、查验、留存供货企业有关证件、资料以及 是□ 否□
是否建立并执行进货检查验收制度,并建有真实完整的药品购进 是□ 否□
是否根据所使用的药品品种及规模配备药品储存、养护、运输、
设施设备 是□ 否□
调配过程中所必需的设施设备。
仓储管理 是否按药品说明书要求的储存条件存放药品。 是□ 否□
冷藏药品管理 冷藏药品(含疫苗)购进、验收、储存、养护、调配及使用的管 是□ 否□
制剂管理 医疗机构制剂是否未经批准进行调配或在市场销售。 否□ 是□
不合格药品管理 不合格药品是否按规定采取有效措施进行处理。 是□ 否□
不良反应管理 是否按规定上报药品不良反应事件。 是□ 否□
监督检查发现问题:
检查结论: □1、符合要求。 2 、□限 日内提交整改报告,适时复查。□ 3 、涉嫌违法,等待进一步处理。
被检查单位主要负责人签字:
(被检查单位盖章)
检查人员签字:
执法机关: 食品药品监督管理局
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备注: 1、该表一式二份,一份当场交被检查单位留存,一份由检查机关存档备案。
2 、需限期整改的被检查单位另外发整改通知。
3 、需立案调查的,应做好现场检查笔录等相关执法文书 。
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