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论临床路径和信息系统构建的探索之路 作者：杜盼盼 摘要：近日，以 “从领导力到执行力 ”为主题的首届中国数字化医院建设院长高峰论坛在解 放军总医院举行。 来自全国各大医院的院长及专家齐聚一堂， 针对新医改中着重强调的医院 数字化建设进行了深入的探讨。 标签： HIS 临床路径 护理信息系统 近日，以 “从领导力到执行力 ”为主题的首届中国数字化医院建设院长高峰论坛在解放军总 医院举行。 来自全国各大医院的院长及专家齐聚一堂， 针对新医改中着重强调的医院数字化 建设进行了深入的探讨。 天津泰达国际心血管病医院副院长董军作为本次论坛的重要嘉宾主 要就临床路径与护理信息系统设计与应用方面与大家进行了交流和探讨。 天津泰达国际心血管病医院，是一所创建于 2003 年的公有制非营利性三级甲等心血管病专 科医院， 2010 年被卫生部确立为电子病历试点医院。在医疗信息系统建设方面，泰达国际 心血管病医院起步比较早， 并取得了令人瞩目的成绩。 董军结合泰达国际心血管病医院的实 例对医疗信息管理系统建设中经常出现的应该注意的问题与大家进行了交流。 HIS 建设的思路与步骤 董军强调， 在医疗信息管理系统的构建中总体构架和管理思路是非常重要的， 它包括基础设 施设备的投入和前期软件的设计， 其中后者乃核心之魂。 诊疗系统的软件设计一般是以系统 构建的标准化为基础的，它包括对医疗信息、物资管理、人力管理、 PACS、 LTS 以及用药 规范化、设备常规等方面的吸纳和整合，其中，医疗、物资、经济这三个信息平台的建设和 整合乃重中之重。如何在 HIS 统一平台上实现对这三个单一信息平台的整合，深入挖掘数 据是值得思考的一个问题。接下来便是在临床信息构建的基础上建立电子病历和健康档案。 谈到电子病历， 董军有一些感悟， 她认为电子病历并不是所谓的结构化病历或用计算机书写 病历这么简单， 而是更大范畴的临床诊疗信息化。 医院数字化系统建设在医生做临床决策和 医院管理者做医院决策上有很重要的价值， 可使医院的质量管理、 安全管理和绩效分配等方 面有一个大幅度的提升。 设定临床路径标准是关键 由于医院运营会有亏本风险，为了适应 DRG 付费，医院就要依靠临床路径降低成本，提升 质量，从而获得最大利益。临床路径的设计包括标准设定、实施、后期评价三步，其中标准 设定是最关键的步骤。 对于如何设定标准， 董军提到有三种方法： 参照我国的临床路径设定 标准 ;参照国际诊疗指南或用历史数据的清洗和整合来评价医院医生的医疗行为。 另外， 董军还介绍了泰达国际心血管病医院临床路径标准的分类： 诊疗标准、护理标准、质 量考评标准和费用标准。董军说， “临床路径就是一个横轴和纵轴的矩阵。所谓横轴是时间 轴，它跟临床指南有些不同，它不是就内容上做指南，而是细化到了一个时间点， 而这个时 间点通常是从入院一直到出院所有的住院天数。 在整个处理过程中， 要非常注意与患者治疗 过程中关键时间点的匹配，有的时候应该分解，有的时候应该合并。 ”因此，所谓临床路径 就是以流程的起点和终点来看整个诊疗过程， 将医生的临床工作融入到临床路径的标准化当 中。一份好的临床路径应该能够涵盖医生需要做的所有临床事项， 而不是作为一个标尺来要 求医生的配合，从而束缚医生的手脚。 董军院长指出， 医疗保险病种付费的标准和临床路径费用标准是两种标准形式。 医疗保险病 种付费标准涵盖了所有病历，而临床路径是根据某一个病种的标准进行分析的。 护理信息系统 由于我国目前护理人员配比远远不足， 护理工作比较繁重， 为护士提供良好的护理信息管理 工具就显得尤为重要。 护理管理体制中一个比较重要的切入点是排班的体系， 这是在设计护 理信息系统时需要考虑的核心内容。 董军介绍说天津泰达国际心血管病医院在护理信息管理系统建设上已经取得了一定的成绩，护士不需再花时间记录护理信息，它都是自动生成的，而且可以图文并茂。 最后，董军表示，信息系统建设的关键是医院的管理问题，而不是信息工具本身，因此，在 做信息化过程中， 要能够规划、 整合和建设平台， 更重要的是能够让医生和护士在一线有更好的信息，能够进行知识共享。