甲亢规范化诊疗.pptVIP

甲状腺毒症 组织接触的甲状腺激素过多，使脏器功能发生代谢改变和病理生理异常的临床征候。 甲亢：持久的甲状腺本身生成和释放甲状腺激素增多 最常见病因：Graves病，60％～90％，女性占：1.9％ 西氏内科学第21版第7分册 病 因 Graves病： 占80％以上 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 高功能腺瘤 亚急性甲状腺炎 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 甲状腺激素摄入过多 甲亢常见症状 神经过敏，烦躁失眠 心悸、心动过速 怕热、多汗 体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（青年、男性） 无力 月经稀少 怕光、流泪、复视、眼球突出（Grave病） 肌肉软弱无力 甲状腺肿大（高功能腺瘤和结节性甲状腺肿伴甲亢为单或多结节） 胫前粘液性水肿（Grave病） 实验室检查 游离T3、T4 TSH:建议采用高敏检测 甲状腺自身抗体 放射性碘摄取试验 甲状腺同位素显像 治 疗 确诊前：用?肾上腺能阻滞药物缓解症状 确诊后： 抗甲状腺药物； 放射性碘治疗； 手术 治疗方式的选择 病人：年龄、病情轻重、病程长短、甲状腺肿大的程度及其他个人因素等 医生：对治疗方法掌握的熟练程度与经验 美国以131I治疗为主，欧洲、日本及中国等仍以ATD为主要治疗方式。 抗甲状腺药物的作用机理 抑制过氧化物酶，干扰有机化和碘酪氨酸耦联，减少甲状腺激素的合成 轻度免疫抑制 ATD的适应症 常用：甲巯咪唑（赛治）、丙基硫氧嘧啶 适用： 病情轻，甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下、妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 131I的辅助用药 手术的术前准备 赛治与PTU 抑制甲状腺激素的合成，大剂量PTU可抑制外周组织中T4 向T3的转化，但只使T3降低10～20％，且需每6～8小时应用一次。因此PTU适合于严重甲亢或甲亢危象。 赛治的药效强于PTU 10倍，在甲状腺内存留的时间明显长于PTU,每天一次服药可以维持24小时，适合于轻中度病情和维持期治疗。 维持期用药原则 无论初始期采用PTU 或赛治，维持期建议应用赛治。 选用赛治的益处： 更低剂量，更强疗效，增加病情的长期缓解 减少不良反应的发生：不良反应的剂量关系 长期应用PTU的严重不良反应 每日一次，患者的顺应性更高 治疗方法 轻中度甲亢：首选赛治 初始剂量：赛治20~30mg/d (通常2～3周后症状好转，滞后于甲状腺激素水平恢复正常） 2. 维持剂量：赛治5~10mg/d 3. 减至最低有效剂量后维持治疗1.5~2年,总疗程2年以上 4. 疗程越长，缓解率越高，复发率越低 甲亢复发 复发大多在停药后最初3～6月 预后 甲状腺明显缩小及TSAb阴性 复发率低 甲状腺仍较大或TSAb阳性者 复发率高， 治疗时间越长治愈率越高 长期缓解的指征 T3型甲亢 甲状腺肿大不明显或治疗中甲状腺变小 治疗后较快出现甲状腺功能正常，敏感TSH正常 TSH受体抗体较快转为阴性 ATD 的不良反应 多发生在用药后3～6个月 常见：粒细胞减少（粒细胞绝对计数低于1.5?109/L）和皮疹(2％～3％). 有剂量相关性 通常情况下不需要停药，减少剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇。皮疹用抗组织胺药物多可纠正。因甲亢本身可引起白细胞减少，因此治疗前白细胞数量的多寡并不影响药物治疗的选择。 严重不良反应 粒细胞缺乏：粒细胞绝对计数低于0.5~1.0?109/L. 罕见 发生突然，进展迅速，可危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的2~3个月内或再次用药的一个月内。 0.2%~0.5% 咽痛、发热是粒细胞缺乏的重要征象。 粒缺的处理 治疗前先查血白细胞计数，取得基线的WBC值，以在今后做比较用。 治疗早期应每1~2周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。 叮嘱病人在用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应速到医院专业科室检查。 发生粒缺应立即停用所有ATD，采取无菌隔离措施，使用广谱抗生素。皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10μg/kg.d。 放射性碘治疗（RAI) 近年来放射性碘治疗甲亢的应用较前明显增多 适应症: 中老年甲亢