病例分析——护理学院10级.pptVIP

* 2021/3/14 第一次术后——护理评估 2013-08-22 17:10 接VSD负压吸引管和伤口引流管于床旁,引流通畅。尿管引流通畅，尿液清凉。测疼痛评分为2分。测Braden评分为14分。 2013-08-22 23:30 患者现左下肢石膏固定稳妥，VSD负压吸引管和伤口引流管引流通畅，引流出血性液体少许。患肢末梢血运、感觉，活动正常。尿管引流通畅，尿液清凉。测疼痛评分为2分。 * 2021/3/14 第一次术后——护理评估 2013-08-23 01:51 患者诉恶心、呕吐。 2013-08-23 01:55 患者诉入睡困难。 2013-08-23 13：00 患者诉患肢疼痛厉害,测疼痛评分为6分。 * 2021/3/14 第一次术后——护理评估 2013-08-25 20:39 患者诉恶心、呕吐。 2013-08-25 23:00 患者诉患肢疼痛厉害,测疼痛评分为5分。 2013-08-27 23：00 患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为6分。 * 2021/3/14 第一次术后——护理评估 血常规 * 2021/3/14 第一次术后——护理评估 肝功能+肾功能+E4A+血清离子 * 2021/3/14 第一次术后——护理诊断 体液不足 与十二指肠溃疡出血有关 疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关 营养失调,低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关 排便形态异常:与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关 活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关 有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关 恐惧 与反复大量出血可能危及生命有关 知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识 潜在并发症 失血性休克，十二指肠穿孔 * 2021/3/14 第一次术后——护理目标 患者体液维持平衡,表现为生命体征平稳，无出血迹象 患者营养状况得到改善 患者未发生失血性休克 患者活动耐力得到改善，未出现受伤现象 * 2021/3/14 第一次术后——护理措施（1）.饮食护理 急性大出血时:禁食,胃肠外营养方式补充营养，维持机体需要量 病情稳定，少量出血时:无刺激流质饮食 出血停止12-24h后：按序予温凉流质、半流质、易消化软食，以后改为正常饮食 * 2021/3/14 第一次术后——护理措施（2）.胃管护理 妥善固定,三防:防折、防脱、防堵 密切观察胃液的 色、性、量，做好记录。 胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物;若需从胃管内注入药物，应夹管1～2h，以免药物被负压装置吸出。 若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有出血。 * 2021/3/14 1.生命体征是否平稳,有无出血迹象，血容量是否恢复是否发生失血性休克 2?是否能够耐受轻微活动，安全是否有保障 3?机体营养状况是否维持良好 第一次术后——护理评价 * 2021/3/14 病情变化 9月5日在全麻下行左小腿创 面清创植皮缝合术。术后于 19:30返回病房。 第二次术后 * 2021/3/14 第二次手术——护理评估 2013-09-05 19:30 接导尿管于床旁,伤口引流管及持续伤口冲洗通畅。测疼痛评分为3分。测Braden评分为14分。 2013-09-06 11:30 患肢末梢血运可，左踝石膏外固定稳妥，左足趾背伸趾曲运动可见，伤口辅料干燥，伤口引流通畅。 * 2021/3/14 第二次手术——护理评估 2013-09-10 11:45 左下肢石膏外固定稳妥,伤口冲洗管及引流管通畅。伤口冲洗管有渗出，辅料渗湿，植皮打包处明显渗湿，有异味。左下肢血运可。细菌培养药敏结果回报:表皮葡萄球菌 * 2021/3/14 第二次手术——护理评估 血常规 * 2021/3/14 第二次术后——护理诊断 体液不足 与十二指肠溃疡出血有关 疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关 营养失调,低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关 排便形态异常:与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关 活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关 有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关 恐惧 与病情加重，反复大量出血有关 知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识 潜在并发症 :十二指肠穿孔 * 2021/3/14 第二次术后——护理目标 患者活动性出血停止,生命体征平稳，血容量恢复，休克症状缓解 患者肠外营养比例平衡，供应良好 患者及家属恐