肺炎的诊治进展.pptVIP

2021/3/17 * 多重耐药（MDR）病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险因素 迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大,而且与患者的发病率和死亡率增加相关。 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大,必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。 免疫抑制性疾病和/或治疗。 2021/3/17 * 2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗 2021/3/17 * 抗生素选择的原则 早期恰当的经验性治疗,一般选用广谱抗生素; 药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量; 根据培养结果和临床疗效,采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗; 考虑抗生素的毒性以及“附加损害”; 药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 2021/3/17 * 无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗 可能病原体 推荐抗菌药物 肺炎链球菌 头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦,或厄他培南 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的肠道GNB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 沙雷菌属 2021/3/17 * 晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌 抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）,或抗PA碳青霉烯类（亚胺培南,美罗培南）,或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦） + 抗PA-FQs（环丙、左氧）,或AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRS 利奈唑胺或万古霉素 军团菌 MAL或FQs AJRCCM 2005;171:388 2021/3/17 * 新的ATS指南建议 治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一:对于HAP、VAP和HCAP,必须避免不治疗和不适当治疗,因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素 强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗 恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素,还包括抗生素治疗的时机。 不恰当的起始治疗: 抗生素不能覆盖感染致病菌; 致病菌对抗生素耐药; 剂量不足; 延迟治疗; 进一步考虑:需要但没有联合治疗。 2021/3/17 * 晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量 抗生素 剂量 抗生素 剂量 抗PA头孢类 氨基糖苷类 CEF 1.0-2.0,q8-12h GM 7mg/kg?d CTD 2.0, q8h TBM 7mg/kg?d 碳青霉烯 AMK 20mg/kg?d IMP 0.5,q6h或1.0,q8h 抗PA-FQS MEP 1.0,q8h LVF 750mg qd CIP 400mg q8h ?-L/?-LAI 万古霉素 15mg/kg q12h PiP/Taz 4.5,q6h 利奈唑胺 600mg q12h 2021/3/17 * 合理应用抗生素的要点和建议 （1）经验性治疗需要使用合理剂量,以保证最大疗效。 （2）开始应该静脉给药,在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。 （3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值,但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。 2021/3/17 * HAP抗生素治疗的疗程建议 （1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素,如果治疗有效,AMG应在应用后5-7d停药（III）。 （2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d,只要证明病原体不是PA,而且具有良好治疗反应（I）。 2