冠心病的诊断鉴别诊断防治原则.ppt

2021/3/17 * （四）抗血小板治疗 阿斯匹林 急性期150—300mg/d,三天后改为75—150mg/d长期维持。 氯吡格雷 对于阿斯匹林 过敏或有禁忌的可以应用75mg/d,对于支架术后应用时间较长。 2021/3/17 * （五）β受体阻滞剂　 减慢心率,减轻心脏负荷,减低心脏收缩力,改善心肌缺血的灌注,可减少再灌注损伤。 常用药 倍他乐克25-50mg口服,2-3次/日 2021/3/17 * （六）ACEI类 通过影响心室重构,减轻心室过度扩张而减少充血性心力衰竭的发生率和死亡率。 用量 通常从小剂量用起,逐渐增量,无心衰等并发症的用4—6周,否则应长期应用。 2021/3/17 * （七）钙拮抗剂　 不作为一线用药,短效二氢吡啶类还可能有害。 2021/3/17 * （八）葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）　 氯化钾1.5g,普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml,7—14天为一疗程。可抑制脂肪分解,降低血中游离脂肪酸浓度,葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态,有利于心脏收缩、减少心律失常。 2021/3/17 * （九）其他治疗　 如维生素C3－4g,辅酶A50－100单位,细胞色素C30mg,维生素B650－100mg可加入5－10％葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注,每日一次,两周为一疗程。 2021/3/17 * 四、并发症的处理　 乳头肌功能失调可考虑手术治疗。 心室膨胀瘤如影响心功能或引起心律失常,应行手术切除心室膨胀瘤并作主动脉－冠状动脉旁路手术,心脏破裂应紧急进行外科手术, 心肌梗塞后综合征可用皮质激素、阿斯匹林或消炎痛等。 2021/3/17 * 五、恢复期处理　 长期口服阿斯匹林,抗血小板聚集,预防再梗塞。避免过重体力劳动或情绪紧张。 2021/3/17 * 【非ST抬高性心肌梗死的治疗】 不宜溶栓治疗 低危组以阿司匹林和肝素治疗为主 中危和高危组以介入为首选 其余治疗方案同ST抬高性心肌梗死的治疗 住院病死率较低,再梗率、心绞痛再发率、远期病死率较高 * * （一）201TI（铊）心肌显像或兼做负荷试验 药物实验①硝酸甘油，服用硝酸甘油后原灌注缺损出现再灌注；②潘生丁试验；③腺苷或多巴酚丁胺试验 （二）放射性核素心腔造影 静脉内注入焦磷酸亚锡被细胞吸附后，再注射99m碍，即可将细胞标记上放射性核素，得到心腔内血池显像。 下列情况提示冠脉病变严重①心功能减退并出现新的灌注缺损；②多处或大面积缺损；③心腔增大，肺摄取增加；④射血分数＜40%，或运动致射血分数下降5%。 * * 心肌氧耗主要由 心肌张力、心肌收缩强度和心率决定，因此常用“心率×收缩压”来估计心肌的氧耗量 * * 前驱症状：乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等。 * * 休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20m/h），反应迟钝甚至晕厥者。l 2021/3/17 * （三）判断部位和范围　 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁,Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。 2021/3/17 * 肢体导联 2021/3/17 * 常规胸导联 2021/3/17 * 二、超声心动图　 可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常,室壁瘤。 2021/3/17 * 三、放射性核素检查 （一）静脉注射99mTc锝－焦磷酸盐 可与坏死心肌细胞中钙离子结合,坏死区心肌显象,正常心肌不显象。 （二）静脉注射201TI（铊）,因坏死心肌血供断绝不能进入细胞,坏死区不显象,正常心肌显象。 2021/3/17 * 四、血液检查 （一）血象 （二）血清酶 （三）心肌特异蛋白的测定 2021/3/17 * （一）血象　 血分析 1-2天后白细胞可增至10－20×109／L,中性粒细胞增多,嗜酸粒细胞减少或消失; 血沉 红细胞沉降率增快,可持续1－3周。 2021/3/17 * （二）血清酶　 1.肌酸激酶（CPK） 6－8小时开始升高,24小时高峰。3－4日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多,所以特异性较强。 2.异构酶CPK－MB 更具有特异性敏感性。 3.天门冬酸氨基转移酶（AST,GOT） 6－12小时开始升高,20－48小时高峰,3－6日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中,所以特异性较差, 4.乳酸脱氢酶 8－10小时开始上升,2—3日达高峰,约持续8－14日方恢复正常。 2021/3/17 * （三）心肌特异蛋白的测定　 血肌红蛋白 2－4小时开始上升,12小时达高峰,较血清酶出现早,持续1－2日恢复正常。 心脏肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）, 4小时开始上升, cTn