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.word 可编辑 .
机动车辆保险报案记录 (代抄单)
保险单号 : 报案编号 :
被保险人 :
号牌号码 :
号牌底色 :蓝
厂牌型号 :
报案方式 :电话报案
报案人 :
报案时间 :
联系人 :
联系电话 :
出险时间 :
出险原因 :
是否是第一现场报案
:
出险地点 :
驾驶人员名称 :
准驾车型 :
驾驶证初次领证日期
:
驾驶证号码 :
处理部门 :
承保公司 :
客户类别 :单位
VIN 码:
发动机号 :
车架号 :
被保险人单位性质 :
车辆初次登记日期 :
已使用年限 :
核定载客
人
新车购置价 :
车辆使用性质 :
核定载质量
千克
保险期限 :
车辆行驶区域 :
车辆种类 :
基本险条款类别 :
约定 主驾驶人员姓名 :
驾驶
从驾驶人员姓名 :
人员
序号 险别(代码)
1 交通事故强制责任保险
. 专业 .专注
(BZ)
.
保险金额
争议解决方式 :
驾驶证号码 :
驾驶证号码 :
/ 责任限额 序号
7
初次领证日期 :
初次领证日期 :
险别(代码)
保险金额
/ 责任限额
.word 可编辑 .
2
车辆损失保险 (A)
8
3
第三者责任保险 (B)
9
4
驾驶员车上人员责任险 (D3)
10
5
乘客车上人员责任险 (D4)
11
不计免赔特约 (M)[A 、B、 D3 、
6
12
D4]
车
辆
出
险
信
息
特
别
约
定
双
方
约
定
□ 本车损失
□ 本车车上财产损失
□本车车上人员伤亡
□ 第三者其它财产损失
涉及损失类型
本单批改次数 :
被保险人住址 :
. 专业 .专注
□ 第三者车辆损失
车辆出险次数 :
.
□ 第三者人员伤亡
□ 第三者车上财产损失赔款次数 :
□其他
赔款总计 :
邮政编码 :
.word 可编辑 .
联系人 : 固定电话 : 移动电话 :
签单人: 经办人: 核保人: 抄单人: 抄单日期: 年 月 日
××财产保险公司机动车辆保险事故现场查勘记录
保险单号码 :
报案编号 :
立案编号 :
保险
厂牌型号 :
发动机号 :
车辆已行驶里程 :
已使用年限 :
车辆
号牌号码 :
车架号 (VIN ):
初次登记日期 :
驾驶人员姓名 :
驾驶证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业:
□
初次领证日期:
年
月
性别:□ 男
□ 年龄:
准驾车型 :□ A
□B □C
□其他
日
女
查勘时间:
年
月
日
查勘地点 :
是否第一现场报案 : □ 是
□ 否
时
赔案类别 :□ 一般
□特殊 (□ 简易 □ 互碰 □ 救助 □其它)双代(□ 委托外地查勘
□ 外地委托查勘 )
出险地点:
年
月
日
出险地点 :
省
市
县
时
第三 厂牌型号:
号牌号码 :
是否保险 : □是 □否
车辆已行驶里程 :
方 车
辆
驾驶证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□
车辆初次登记日期 :
驾驶人员姓名 :
□
初次领证日期 :
准驾车型 :□ A □B
□C □其他
职业:
车辆已使用年限 :
. 专业 .专注 .
.word 可编辑 .
现
1
、出险原因 : □ 碰撞
□ 倾覆
□ 火灾
□ 爆炸
□ 自燃
□ 外界物体倒塌
□ 外界物体坠落
场
□雷击
□暴风
□暴雨
□洪水
□雹灾
□玻璃单独破碎
□其他()
查
2
、事故原因 :□ 制动失灵 □转向失灵
□ 其他机械故障
□ 疲劳驾驶 □超速行驶 □违章并线
勘
□逆向行驶
□ 安全间距不够
□ 违章装载
□ 其他违章行驶 □疏忽大意 、措施不当
□其他
时
3
、事故所涉及险种 :□ 交强险
□ 车损险
□三责险
□ 盗抢险
□玻璃单独破碎险
□ 自燃损失险
请
□ 车上人员责任险
□车上货物责任险
□其他()
按
4
、保险车辆的号牌号码 、发动机号 、车架号与保险单上所载明的是否相符
□ 是
□否
右
5
、出险时间是否在保险有效期内
□ 是
□否
侧
6
、出险时间接近保险起讫期的 ,有无相应时间证明
□ 有
□ 无
所
7
、出现地点 :( 1)分类:□ 高速公路
□ 普通公路
□ 城市道路
□ 乡村便道和机耕道
□场院及其他 ;
列
(2)与报案人所报是否一致
□ 是
□否
内
8
、实际使用性质与保险单上所载明的是否一致
□ 是
□ 否
容
9
、保险车辆驾驶人员情况与报案人所述是否一致
□是
□否
仔
10
、保险车辆驾驶人员的驾驶证是否有效
□ 是
□否
细
11
、保险车辆驾驶人员准驾车型与实际驾驶车辆是否相符
□ 是
□否
查
12
、使用各种专用机械车
、特种车的人员是否有国家有关部门核发的有效操作证
□是
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