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硬脑膜动静脉瘘介入诊治的新进展 1. 分型和临床表现 鉴于DAVFs痿口位置和引流血管构筑的不同，其临床表现 也有很大的差异 [1] 。这些临床表现主要包括突眼、颅内血管杂 音、颅神经功能障碍、耳鸣、出血、颅内压升高、视神经乳头水 肿，严重时甚至有发生充血性心衰的可能。关于DAVFs的分型有 几种，主要的两类分型分别以瘘口位置和引流静脉作为依据。 目 前使用最多的分型是 Cognard 等人和 Borden 等人制定的分型。 这些分型的共同点是都以 DAVFs的引流静脉作为区分的重点， 单 纯与静脉窦连接、血流为顺行的DAVFs其临床表现相对较轻微， 而血流为逆流并有皮层静脉参与的 DAVFs则表现出较严重的症 状如颅内出血、颅神经功能障碍、颅内压升高等。以 1995 年 Cognard等人制定的 Cognard分型为例[2] : I型，DAVFs位于静 脉窦内，血流为顺行，症状主要为搏动性耳鸣和颅内血管杂音；n 型，DAVFs位于静脉窦内，血流为逆流入静脉窦或皮层静脉，症 状以颅内出血、颅神经功能障碍等为主；山型，皮层静脉直接引 流，无静脉扩张，临床症状以颅内出血为主；W型，皮层静脉直 接引流，有静脉扩张，具有占位效应，临床症状以中枢神经系统 症状、颅高压为主，其发生颅内出血的可能性也最大 ；^型，血 液引流入脊髓的髓周静脉，导致椎管内静脉压升高，脊髓缺血， 临床表现为锥体束征阳性。 2. 介入治疗的进展 DAVFs 的治疗应重视个体化治疗，充分考虑到疾病的病史、 血管构筑情况和临床症状的严重程度。其治疗原则为尽可能充 分、彻底地闭塞瘘口，同时不影响正常的静脉回流 [3] 。 DAVFs 的治疗方法包括传统外科手术、 放射外科、 介入治疗以及综合治 疗。区别于前两种治疗方法， 介入治疗可使栓塞材料直接到达病 灶血管，闭塞瘘口，减少了一系列并发症。随着技术和栓塞材料 的不断进步，介入治疗逐渐成为治疗 DAVFs的首选方法，尤其是 在一些复杂的、高风险的DAVFs中，外科手术仅用于介入治疗无 法实施的病患。DAVFs的治疗应该是个体化的，对于难以完全闭 塞痿口的DAVFs介入治疗的目标是尽可能地闭塞供血动脉和靠 近痿口的引流静脉，将DAVFs由严重型转为良性型，然后运用放 射外科或是外科手术进行后续治疗， 尽可能地减轻临床症状 [4] 。 介入治疗的入路主要有经动脉入路、 经静脉入路两种。 经动 脉入路栓塞需要将微导管送至 DAVFs供血动脉的末梢，注入液体 栓塞材料封闭瘘口及开口于瘘口的引流静脉起始部。 不少研究都 证明了经动脉入路在 DAVFs的介入治疗中获得了良好的效果， 并 发症的发生率也较低。 但对于一些供血动脉多而细， 且走形迂曲 的DAVFs经动脉入路的实施就变得非常困难了，术者的操作难 度会大大增加 [5] 。此外，颈外动脉与颈内动脉、颈外动脉与椎 动脉的危险血管吻合也增加了经动脉入路介入治疗的手术风险， 比如急性缺血性卒中、颅神经功能障碍等。栓塞供血动脉末梢， 其栓塞部位的血流冲击还是持续存在的，并且有侧枝循环的加 入，这使得经动脉入路栓塞， DAVFs会有一定的术后复发率。在 经动脉入路推送液体栓塞材料的时候， 可能发生栓塞材料流入引 流静脉的情况， 这将加重静脉高压。 经静脉入路可以直接彻底封 闭瘘口， 相对经动脉入路可以减少术中工作量， 减少因危险血管 吻合带来的医源性伤害，降低了 DAVFS的复发率 ⑹。由此，经 静脉入路栓塞DAVFs目前得到了广泛地应用，特别是对于海绵窦 区的DAVFs不少研究者都认为，静脉入路可以作为血管内治疗 方法的首选途径。 国外的 Lucas 等人的大宗病例报道表明经静脉 入路治疗海绵窦区DAVFs的成功率高于经动脉入路[7]，国内学 者陈怀瑞等也报道，经静脉入路介入治疗18例海绵窦区DAVF的 临床治疗成功率达到 100%，并无永久性并发症的出现 [8] 。但是 我们也应该看到， 经静脉入路也不是任何情况下都能实现的， 对 于一些孤立的、明显狭窄的静脉窦，由于其解剖学上的复杂性， 经静脉入路通常不会作为明智的选择。 DAVFs的栓塞材料主要有 NBCA PVC Onyx胶、弹簧圈等， PVC不能提供长期的栓塞效果，其只能作为经动脉入路栓塞时其 他栓塞材料的补充，弹簧圈一般用于经静脉入路时封闭静脉窦， 也不能单独运用。NBCA是一种液体粘附剂，其注射时间、混合 配制时间都很短暂， 而其对血管也有粘附性， 这就对操作者的操 作经验有很高的要求， 其发生误栓邻近动脉、 引流静脉的可能性 也较Onyx胶要高，术中术后可能动脉栓塞、静脉栓塞和颅内出 血等并发症。Onyx胶的出现在DAVFs的介入治疗上具有里程碑 的意义，它是一种非粘附性液体栓塞材料， 由Take等首先报道， 是由次乙