水肿病（肾病综合征）中医临床路径及入院标准2020版.doc

PAGE PAGE 1 水肿病（肾病综合征） 入院标准： 1.符合肾病综合征诊断。 2.经过肾穿等相关检查排除继发性肾病综合征，且无严重并发症。 3.在慢性肾脏病1-2期。 路径说明：本路径适用于西医诊断原发性肾病综合征的住院患者。 一、水肿病（肾病综合征）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为水肿病（TCD 2019版：A06.07.）。 西医诊断：第一诊断为肾病综合征（ICD-10编码：NO4.900）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》中医诊断为水肿。 ①头面部浮肿，目下为卧蚕状，甚至头皮下均肿，手按之凹陷。 ②四肢浮肿，以双下肢浮肿多见，常表现为膝以下肿甚，而足浮肿尤为常见和明显。 ③腹背水肿，常与下肢水肿或头面肿同时并见。 ④全身水肿。 具备以上任意一项，均可确诊为水肿。 （2）西医诊断标准：《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。 ①蛋白尿3.5g/24小时 ②低白蛋白血症30g/L ③高脂血症 ④高度浮肿 ⑤如仅有大量蛋白尿，但其他指标未达到诊断标准时称为肾病综合征范围的蛋白尿。 2．证候诊断 参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》诊疗方案（ZYYXH/T36-2008）。 水肿期 （1）本证 ①脾肾气虚证：面浮肢肿，神疲乏力，纳差腹胀，腰膝酸软，舌质淡胖有齿痕，舌苔白，脉滑细。 ②脾肾阳虚证：面浮肢肿，面色萎黄，畏寒肢冷，神疲乏力，舌质胖暗有齿痕，苔白润，脉沉细。 （2）标证 ①风水相搏证：初期眼睑浮肿，迅即四肢及全身皆肿，且兼恶风发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。 ②水湿浸渍证：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 ③湿热壅盛证：遍体浮肿，皮肤绷紧发亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌苔黄腻，脉象沉数或者濡数。 ④瘀水互结证：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。 激素应用阶段 （1）气阴两虚证（早期大量激素治疗） 证候：面色少华，少气乏力，易感冒，手足心热，口干咽燥，心烦，舌质偏红少苔，脉细或弱。 （2）阴虚湿热证（激素应用早中期） 证候：口干咽燥，心烦汗多，不寐，满月脸，腹胀，舌质红舌苔黄腻，脉弦滑。 （3）脾肾阳虚证（激素撤减至维持量） 证候：满月脸，心烦，神疲乏力，口苦口干，腰膝酸冷，舌质淡胖有齿痕，舌苔薄白，脉濡数。 （三）治疗方案的选择 参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》诊疗方案（ZYYXH/T36-2008）。 诊断明确，第一诊断为水肿病（肾病综合征）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）进入路径标准 1.第一诊断必须符合水肿病（肾病综合征） 2.肾病综合征范围内的蛋白尿。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4.排除路径标准：排除继发性肾病综合征，包括系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、肾淀粉样变性以及感染、肿瘤、药物等引起的继发性肾病综合征。 （五）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症，舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （六）住院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血； （2）24小时尿蛋白定量、尿白蛋白/尿肌酐比值、尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿免疫球蛋白。 （3）肝肾功能、血电解质、血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、 ESR、CRP、BNP、凝血功能、血浆D二聚体等 （4）感染筛查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，结核筛查等 （5）肿瘤标记物 （6）全腹彩超、肾血管彩超；肺CT；心电图 2.根据患者病情可选择的检查项目： ANCA、抗GBM抗体、风湿病检测、抗心磷脂抗体、心功能评估、PLA2R检测、免疫学指标：ANA、C3, C4，dsDNA， SSA, SSB 或ENA谱；副蛋白病筛查：血、尿免疫电泳；血尿免疫固定电泳；轻链KAPPA、LAMBDA。 3.合并症（如高血压病、糖尿病、心脏病等）相关检查：动态血压监测、动态心电图监测、心脏彩超、颈部血管彩超、糖化血红蛋白、C肽测定、肌钙蛋白、降钙素原、头部CT等。 （七）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂和中成药 （1）中药汤剂 水肿期—本证 ①脾肾气虚证：以健脾益肾为主，可选四