喘病（慢性阻塞性肺疾病）中医临床路径及入院标准2020版.docx

— — PAGE 1 — — — PAGE 86 — 喘病（慢性阻塞性肺疾病） 入院标准： 以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征。严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。 门诊服药无效，需要住院调整用药。 路径说明：本路径适用于西医诊断慢性阻塞性肺疾病的住院患者。 一、喘病（慢性阻塞性肺疾病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为喘病/喘证（TCD 2019版:A04.04.04.02）。 西医诊断:第一诊断为慢性阻塞性肺疾病（ICD-10编码:J44.900）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）。 ①以气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧口唇发绀为特征。 ②多有慢性咳嗽，哮病，肺痨，心悸等疾病史。每遇外感及劳累而诱发。 ③呈桶状胸。叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。肺呼吸音减低，可闻及干湿性啰音或哮鸣音。或肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张。 ④合并感染者，白细胞总数及中性粒细胞可增高。必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力及X线胸部摄片，心电图，心、肺功能测定，血气分析。 （2）西医诊断标准：参照2011年中华中医药学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》。 ①症状： 慢性咳嗽：常为首发症状。初期咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，以后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生。 其他症状：晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。 ②体征：早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角增宽及腹部膨隆等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量：呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干、湿性啰音：心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 ③肺功能检查：第一秒用力呼气量与用力肺活量之比(FEV1：FVC)是COPD的一项敏感指标；FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂 后FEVI80％预计值RFEVI：FVC70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV180％预计值RFEVI：FVC70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 ④胸部x线检查：早期胸片无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等改变；主要X线征为肺过度充气。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大X线 征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。 ⑤胸部CT检查：高分辨率CT(HRCT)可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量。 ⑥血气检查：血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。 ⑦其他；低氧血症时，红细胞及血红蛋白可增高。并发感染时，痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷白杆菌等。 2.证侯诊断 参照2011年中华中医药学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》。 （1）外寒内饮证：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，恶寒，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。 （2）风热犯肺证：咳嗽气促，喘逆胸闷，咯痰不爽，痰黏稠或稠黄，常伴恶风身热、头痛口渴、鼻流黄涕等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 （3）痰热郁肺证：咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，黏稠难咯，身热烦躁，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。 （4）气虚血瘀痰阻证：胸憋气短，动则尤甚，咳嗽痰多，色白或呈泡沫，身倦乏力，面色晦暗，唇甲紫绀，舌质暗或暗紫，苔腻或浊腻，脉弦滑。 （5）肺肾气虚证：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌淡或暗紫，苔白润，脉沉细虚数无力，或有结代。