腰椎骨折术后个案护理查房.docxVIP

精品文档 腰椎骨折病人的术后护理个案查房 查房内容：腰椎骨折病人术后的护理 查房形式：三级查房 查房地点：骨二科病房 查房时间： 2014/09/18 主讲人：吴茂荣 参加人员： 李萍、王黎、孟晓、万珊珊、 顾静、尚荣、张霞 . 、 顾冬晨、李敏、高宁、宋新娟、徐天楠、王会及 护生 护士长：今天查房的主题是腰椎骨折病人术后的护理， 现在我们 就针对 11 床病人的病情一起学习一下，下面有请 11 床病人的责任护士吴茂荣汇报下患者的病人。 吴茂荣： 11 床张永菊，女， 49 岁，因从高处坠落致腰背部疼痛 活动受限两小时于 2014 年 9 月 7 日 17：20 入院，神清， 精神差，痛苦表情，呼吸平稳，腰背部压痛（ +），双下 肢运动感觉正常。查 x 光片后拟“腰 2、4 椎体压缩性 骨折”收住我科，入院生命体征： T：36.0 P ：78 次 分 R ：19 次 / 分 BP：105/60mmHg，完善相关检查嘱其 卧床休息遵医嘱予消肿止痛对症治疗，择期手术。于9 月 11 日 15：25 患者在全麻下行腰椎骨折切开复位内固 . 精品文档 定术 +椎管扩大减压术， 术后返回病房， 神清呼吸平稳， 遵医嘱予持续心电、血压、血氧监测，卧气垫床，补液 等治疗。腰背部伤口无渗血，伤口引流管一根，在位， 负压引流，保留导尿畅，尿色清。第一天负压引流器引 出暗红色血性液 300ml，根据血象检查结果，考虑术中 出血过多，予输红细胞 2U。第三天，医生查房后予拔 除伤口引流管。 入院至术后第 6 天均无解大便， 进食量 较少，期间诉有腹胀，采用饮食指导、腹部按摩、开塞 露肛注等护理措施， 腹胀及排便情况有改善。 现患者是 术后第四天。患者诉腰部疼痛能耐受， 无头晕，无腹胀， 无肢体麻木、感觉及运动异常。 9 月 16 日病情较稳定， 医生建议患者戴支具进行功能锻炼，患者不同意， 9 月 日开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。 护士长：针对这位患者目前的病情我们可以提出哪些护理诊断？吴茂荣： 1. 疼痛 与脊柱骨折、手术有关 躯体移动障碍 与脊柱骨折有关 腹胀 与术后生理性肠麻痹有关 焦虑 与担心骨折预后有关 体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关 潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系 . 精品文档 感染 与长期卧床、留置各管道有关 7. 知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关 护士长：责任护士针对病人的病情提出的这七个护理诊断， 大家 还有没有谁要补充的？ 全体护士：没有了。 护士长：那下面我们就一起讨论下相应的护理措施。 孟晓：舒适改变—疼痛 与脊柱骨折、手术有关。护理措施； 1 平卧硬板床，绝对卧床休息。 2 腰部制动，腰围固定腰 部。 3 指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。 4 教 会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力 于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。 必要时药物止痛，并观察效果。 张霞 . ：躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关。护理措施； 体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位，术后予去枕平卧硬板床 6 小时，每 2 小时予轴式翻身一次，采取 45°小角度翻身。 2 功能锻炼：四肢肌肉、关 节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动， 以防关节僵硬。 3 术后 3 天指导患者行直腿抬高锻炼， 预 防神经根粘连。 从 30°角开始， 以病人不感觉疼痛为宜。 尚荣：腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动 减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳， 肠道内残存大便 产气引起腹胀有关。护理措施； 1 评估患者有无腹胀、肛 . 精品文档 门排气：多见于术后 12~24 小时，病人自觉腹部胀痛，叩 诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀， 肛门排气后指导可进少量流食， 4 天后进食半流，术后 1 周可进普食。 2 排便训练：训练病人在床上排便，指导病 人使用便盆及协助其作腹部按摩， 从右到左， 沿大肠行走 的方向，以刺激肠蠕动。 3 饮水和饮食：指导病人进食富 含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便 干结。 4 药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露 肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如 3~4 天无解大便， 可口服缓泻剂。 5 创造适宜的排便环境，病人排便时为其 拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。 6 指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后 半小时进行 排便训练。 每天同一时间进行手指一直肠刺激反射： 润滑 右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。 顾静：焦虑 与担心骨折预后有关。护理措施； 1 评估患者焦虑 程度。 2 多与患者沟通