《医保医师培训教材》10.14.pdf

一、“两证一卡”的核验 出示其 医保证（或身份证证或社保卡） 。医保医师不得 为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入 医保结算。 定点医疗机构工作人员和经治医保医师未按规定核验 “两证一卡”，造成严重失职行为，医疗保险管理行政部门 将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并按有关规 定给予行政处理 。 二、用药管理 为了保障参保人员基本医疗，规范基本医疗保险用药管 理，坚持“因病施治、合理用药” ，市医疗保险经办机构颁 布了 2010 年版《济宁市基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》 ，原“新农合”与城镇居民医保合并后居民基 本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项 目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。市人力资 源社会保障部门根据有关规定，适当调整以上目录自付比 例，确定最高支付限额。在省人力资源社会保障部门未出台 居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗 保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。未纳入职工 基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基 本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管 理。 1 （一）医保用药范围 医保药品分甲类、乙类药品。甲类 药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例 分为两档：一是按 10% 自负比例支付，由参保人员先自负 10% 比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支 付；二是按 20% 自负比例支付，由参保人员先自负 20% 比 例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。 （二）在《药品目录》 “备注”一栏标注了适应症（或 病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范 围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如 当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发 生的费用医保不予支付。具体限定如下： （三）（1 ）标注了适应症的药品，应有相应的临床体 征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。 （2 ）标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品 目录》一线药品无效或不能耐受的依据。 （3 ）标注为“限工伤保险”或“限生育保险”的药品， 是仅限于工伤保险或生育保险基金支付的药品，不属于医保 基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工 伤保险或生育保险基金支付范围。 （4 ）标注为 “限*** 和工伤 保险”的，是指符合“ *** ”情况下发生医疗费可由基本医疗 保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。 （5 ） 标注有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保 2 险基金按规定支付， 门诊使用时由个人账户支付的药品。 （6 ） 西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称 （《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说 明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应 性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的， 限定在儿童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部 分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，同时有“儿童” 、 “小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用” 作为药品名称一部分的，限定在儿童使用时支付。 2、用药原则 医保医师在实际诊疗中应按照先甲类后乙类、 先口服制 剂后注