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几种特殊情况下哮喘的诊断与治疗 殷凯生南京页科大学第一?附属页院呼吸科 最新版木的GINA在强调以“临床控制”为防治哮喘的主要H标的同时，也指出，对于一?些特殊情况下的支气管哮喘的诊治，除了遵 照GINA的基木和共同原则外，尚应给沖特殊的考虑。否则难以及时诊断和/或有效治疗。 特殊情况下的支气管哮喘，主要包括：（1）妊娠合并哮喘；（2）需要外科手术的哮喘；（3）合并鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉的哮喘：（4） 职业性哮喘：（5）合并呼吸道感染的哮喘；（6）合并胃食管反流的哮喘；（7）阿司匹林诱发的哮喘和（8）过斂性哮喘等。山于时间问题, 仅就其屮的几种情况下哮喘的处理问题简要讨论如下。 一、妊娠期哮喘 妊娠期哮喘的发病率为3.8-8.4%,近几年发现其发病率有增加趋势。妊娠合并哮喘约占孕产妇的0.3?1.3%。近期发现，有哮喘病史 的女性患者中,有55%的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作。哮喘发作时，特别是巫症哮喘及哮喘持续状态不仅危及孕妇，而 且发作时山于母体严匝缺氧而产生的一系列并发症可造成胎儿宫内乏氧、发育迟缓、窗迫甚至死亡。所以，妊娠期哮喘发作处理不当将对 孕妇及胎儿带來严匝的影响。妊娠妇女是一个特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。 未良好控制的哮喘对孕妇和胎儿危害很大。因为未控制的哮喘会增加妊娠的并发症（低体巫新生儿和早产儿），这一危险要远远高于哮喘 治疗药物对奸娠造成的风险。因此，妊娠期间使用药物控制哮喘是I?分必要的。 2005年国际哮喘教育和预防丁程组织（NAEPP）在总结了近I?几年的奸娠期哮喘的管理和治疗经验后，対阶梯治疗的药物作了更新（见表 I） 表1妊娠期和哺乳期哮喘阶梯式管理和治疗 临床分级 症状频率 肺功能（治疗前） 阶梯治疗 4级 日间症状连续， FEV1占预计值而分比 首选：高剂量吸入激素，加长效吸入卩2受体激动 重度持续 夜间哮喘频繁。 60%,PEF 变异率30% 剂，如需要可加用口服激素（2mg/kg.d,60mg/d）o 次选：高剂量吸入激索，加缓释茶碱（5?12ug/ml）  3级 每日均有症状, FEV1占预计值百分比在 首选：低剂量吸入激索联合长效吸入卩2受体激动 夜间症状＞1夜/ 60% ?80%, PEF 变异 剂或中等剂量吸入激素（如需要,尤其是患者出 中度持续 周。 率＞30%。 现急性哮喘加重时）：中等剂杲吸入激索加长效吸 入卩2受体激动剂。 次选：低剂杲吸入激索加用茶碱或门三烯受体牯 抗剂：中等剂量吸入激素加茶碱或白三烯受体州 抗剂。 首选：低剂最吸入激素 日间症状＞2天/ FEV1占预计值百分比 次选：色tt酸钠、白三烯受体牯抗剂或缓释茶碱 2级 周，但＜1次/日： 80%, PEF 变异率 (5~l2ug/ml)o 夜间症状A2夜/ 20%~30%。 轻度持续 月。 无需每日用药。 日间症状弐天/ FEVI占预计值百分比 周：夜间症状S2 80%, PEF 变异率20%。 严重急性哮喘发作，平素肺功能正常、无症状的 夜/月。 患者，可给予全身激素治疗。 1级 间歇 1、H前推荐用于妊娠期哮喘治疗的药物: （1）沙丁胺醉：具有哮喘的妊娠妇女在任何时间段都叮以使用这种药物。 （2）吸入糖皮质激索（ICS）： TCS用于持续期哮喘的妊娠妇女以控制气道炎症。有很多数据证实吸入布地奈徳用于妊娠妇女的安全性比 其他吸入激索好。但是，没令数据证实奸娠期间使用其他吸入激索不安全。毎天使用抗门三烯受体牯抗剂、色廿酸钠或茶碱也是可以选择 的治疗方案。 （3）吸入低剂杲的激索不能很好地控制症状的持续哮喘：可増加吸入激索的剂量，或者联合吸入长效02受体激动剂（LABA）。 （4） II服激素：可以用于重症哮喘的患者。重症、不能控制的妊娠期哮喘显示出明确的对母体和胎儿存在的危险,给予这样的患者II服 激索治疗是必要的。 2、奸娠期哮喘急性发作的药物治疗： （1） 吸氧：使动脉血气指标维持在PaO270mmHg或SaO295%o （2） 雾化吸入短效卩2受体激动剂（SABA）：开始60?90分钟内连续吸药3次，然后，再每1?2小时吸药1次； （3） 静脉给予甲泼尼龙（甲强龙）：1mg/kg,毎6?8小时给药1次，症状改善后逐步减量； （4） 静脉给予氨茶碱：负荷戢为6mg/kg,维持戢为0.5mg/kg/h,调节给药戢维持茶碱血药浓度点5、12ug/ml。 （5） 皮下注射特布他林：若上述治疗效果不佳，可皮下注射特布他林0.25mg。 （6） 辅助通气治疗：经过积极的治疗，若孕妇症状改善不明显，尤其是PaO270mmHg者应严密监测血气变化，对严垂哮喘且有生命危 险的患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。 二、 需要外科手术的哮喘病人 哮喘病人的气道高反应性、气流受限和黏液分泌