20XX大病历住院病历模板范文[参考].docxVIP

[范本 | 范文 | 汇编] 编号：XXXXXXX 20XX年X月X日 住院病历 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 年 龄： 入院日期： 婚 姻： 记载日期： 职 业： 病史陈述者： 单位或住址： 牢靠程度： 主诉：指促进患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时刻。 现病史： 既往史：否定高血压、冠心病史，否定肝炎、结核病史及其密切触摸史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 体系回忆： 呼吸体系：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环体系：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化体系：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、吐逆、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖体系：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及面子浮肿史。 血液体系：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育变形，性功能改动，第二性征改动及性情的改动，有无闭经、泌乳、肥壮等改动；有无养分妨碍、多饮、多食、视界妨碍等史；有无皮肤色素冷静、毛发散布反常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动妨碍史。 神经体系：无头痛、头晕、晕厥、失眠、抽搐、精力妨碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水触摸史，无地方病或盛行症盛行区寓居史，无毒物、粉尘及放射性物质触摸史，日子较规矩，缺少膂力活动等不健康日子习惯。无嫖妓史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规矩。适龄成婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，爱人体检，子女体健。 宗族史：无其他宗族性遗传病、盛行症史，无冠心病早发宗族史，无糖尿病、高血压宗族史。 体格查看 体温 ℃ 脉息 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，养分杰出，体形正常，无急、缓慢病容，自主体位，表情天然，神志清楚，步入病房，查体协作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性杰出，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及部分浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅巨细及形状正常，无反常包块或洼陷，无压痛。头发色黑，散布均匀。 眼：眉毛散布均匀，无稀少掉落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无反常凸出及洼陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜通明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、直接对光反射存在。调理反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道晓畅，无反常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼摇动，鼻中隔居中，鼻腔晓畅，无出血，无反常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无反抗，未见颈动脉反常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无变形、部分拱起、洼陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋空隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜冲突感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或削弱，无胸膜冲突音。 心脏： 视诊：心前区无反常搏动及拱起，未见显着心尖搏动。 触诊：心尖搏动坐落第五肋间左锁中线内0.5cm处，规模1.5cm，无弥散。无看重样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包冲突感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右 肋间 左 2 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 左锁骨中线距正中线7.5厘米。 听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额定心音及心脏杂音，未闻及心包冲突音。 周围血管：双侧桡动脉及足背动脉息动对称正常，脉息 次/ 分。无替换脉，无水冲脉，无脉息短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部： 视诊：腹部平整，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及活动波，无疝。 触诊：腹软无严重，无反常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。 叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查） 脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、直接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌实验阴性，无杵状指/趾