咯血诊断及病历讨论教学PPT课件.ppt

左肺动静脉瘘栓塞术 术中行主肺动脉及左右肺动脉主干分别造影示左侧肺动脉发出分支供应肺动脉-静脉瘘,引流静脉粗大,两者间有一局限性狭窄段。 于左侧肺动脉插入供应肺动脉-静脉瘘的动脉分支内,以三枚钢圈栓塞。复造影示栓塞满意。 右侧肺动脉可见一细小分支供应肺动脉-静脉畸形,引流静脉未见明确显示。右侧肺动脉-静脉畸形插管困难,未处理。 治疗经过 * 病例讨论及文献回顾 病历特点 中年男性，既往健康。病史40年，患者一般情况良好，病程呈良性经过。 临床表现：反复小量咯血，无明显诱因，不伴明显咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，无其他部位如皮肤、牙龈、消化道的出血。无有意义的阳性体征。 既往行胸部CT检查未见明显异常。5年前行喉镜及支气管镜检查（—）。 否认家族成员有类似疾病患者 。 胸部高分辨CT：升主动脉增宽，纵隔及肺门淋巴结钙化，主动脉及冠状动脉硬化。胸部CTPA：未见肺血管畸形及栓塞征象。 支气管镜：镜下见支气管黏膜充血，提示炎症性改变。肺泡灌洗液（—）。 心脏彩超提示升主动脉、主动脉窦明显扩张。心脏声学造影（—）。 腹部B超提示脂肪肝，腹主动脉旁实性结节。 血红蛋白正常，尿常规仅一次隐血10/UL，余正常。 D-二聚体正常、 ANCA阴性、肿瘤标志物阴性 。 诊断 诊断： 咯血待查 肺原性及支气管疾病： 恶性疾病：不考虑。 其他良性疾病：未发现。 肺栓塞：可除外。 肺先天性疾病：诊断依据不足。 全身性疾病：未发现。 讨论目的： 1、患者咯血原因？进一步的诊断措施 ？ 2、升主动脉扩张的原因？CTA？ 咯血的鉴别诊断与治疗 咯血的鉴别诊断 The differential diagnosis of hemoptysis 咽喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。 定义 根据咯血的数量可分为 小量咯血：100ml/24h 中量咯血：100~500ml/24h 大量咯血：500ml/24h或一次100ml 咯血量标准 咯血的机制 外伤：肺血管破裂引起出血； 异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血； 各种原因的急、慢性炎症：侵及血管壁，于剧咳或剧烈动作破裂而出血； 细菌毒素：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点； 肿瘤：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血； 肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄：肺淤血亦可引起不同程度的咯血。 咯血的鉴别 确定是否是咯血： 首先应除外鼻、咽和口腔部的出血。 需与呕血鉴别：呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、胆道出血等 出血前症状 咽喉痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日 出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰 咯血与呕血鉴别 咯血的病因 （一）肺源性疾病 （二）支气管疾病 （三）肺血管疾病 （四）气管、肺先天疾病 （五）全身性疾病及其他原因 肺源性疾病 肺结核 在我国，肺结核咯血是最常见的咯血原因之一，占所有咯血总数的60%-92.4% ，可发生于肺结核的任何型和任何期，多见于浸润性肺结核和慢性空洞型肺结核 。 咯血量少则痰中带血，多则一次可达500ml以上，鲜红色，伴有全身中毒症状。 咯血量不一定与病灶大小成正比。 肺结核大咯血主要原因： 在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。 空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤，在剧咳或过度扩胸等外因的影响下，可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。 肺源性疾病 肺脓肿 约50%病人咯血，常伴有大量脓痰和脓血痰。急性肺脓肿早期有大咯血，可无脓痰。慢性肺脓肿常较多脓血痰或脓痰。 肺炎 急性炎症时，小血管通透性增加可发生破裂。一般无大咯血。 恶性肿瘤肺转移 可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等。 支气管疾病 慢性支气管炎 一般为小量或痰中带血，可自止，易复发。如大量咯血，应注意其他原因。慢性支气管炎病人如发生持续小量咯血，应特别注意是否支气管肺癌。 支气管扩张 约90%病人有小量或大量咯血。多始于