临床―影像―病理学相结合在骨内淋巴造血系统肿瘤教学应用.docx

临床―影像―病理学相结合在骨内淋巴造血系统肿 瘤教学应用 【基金项目】新疆自然科学基金( 2011211A054)。 骨内淋巴造血系统肿瘤大致可分两类： 骨髓瘤和淋巴瘤。 骨 的原发淋巴瘤约占恶性骨肿瘤 7%，占结外淋巴瘤的 5%。有学者 统计淋巴瘤患者其中 16%会发生骨累及。基于骨内淋巴造血系统 肿瘤较少见， 而且淋巴造血系统肿瘤分类复杂， 临床医学生不能 很好地理解掌握。 以下本人将以举例的方式， 讲解如何将临床― 影像学―病理学结合在骨内淋巴造血系统肿瘤教学的应用。 一、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤 多发性骨髓瘤是一种成人常 见的骨肿瘤。 在西方国家， 发病率占原发恶性骨肿瘤的 40%以上。 临床特点：发病高峰在 50-70 岁，男性多发。多以疼痛为主诉。 疼痛的部位变化多样但通常位于骨盆、 脊柱和胸廓。 一般白天明 显，卧床可以缓解，负重、活动可加重疼痛。低位的后背疼痛常 隐藏多发骨髓瘤。仅有 10%的病人有软组织肿胀。患者常伴有全 身症状，包括乏力、体重减轻、贫血、血小板减少、周围神经病 变(尤其是骨硬化型多发性骨髓瘤)、高钙血症及肾衰竭等。病 理性骨折相对常见，常累及非承重骨，尤其是第 5-12 肋骨。除 血常规、 血生化检查以外， 肿瘤分期检查包括全身骨骼检查和骨 髓活检。偶尔需行骨病变部位的活检来确诊。影像特点：多骨髓 瘤特征性表现为大量显著的溶骨性“筛孔状”骨质破坏伴随很 少的或没有周围骨反应，而且骨皮质变薄。由于缺乏反应骨，多 数病变骨扫描为阴性。 有时也表现为明显的骨膨胀， 形成充气样 改变。病理特征：骨骼损害的外观变化多样。最多见的是髓腔广 泛被明确界限、融合的、凝胶状、暗红色或棕色的小肿瘤结节所 代替，结节大小约3cm左右。极少数病例中可看到骨髓中界限清 楚的肿瘤结节和散在的未受侵区域。 扩散的骨髓瘤细胞代替了正 常的骨髓并破坏了附于骨皮质上的骨小梁， 受侵的脊柱变酥脆以 至于活检时椎体很容易被压碎取出， 又称“软骨病”。 镜下表现 浆样细胞弥漫性增生。 骨内有大量淀粉样蛋白 （除长期血液透析 患者外，骨内存在淀粉样蛋白，通常即可诊断为骨髓瘤）。单发 性浆细胞瘤在病理上需要浆细胞丰富的慢性骨髓炎相鉴别， 免疫 组化浆细胞瘤显示为 K或入轻链，而慢性骨髓炎的浆细胞则是 多克隆的。并且骨髓瘤细胞染色通常自然杀伤抗原 CD56呈阳性， 而反应性浆细胞瘤呈阴性。 大多数骨髓瘤病例依靠临床和实验室 资料结合影像学检查和骨髓穿刺涂片的细胞学检查就可以作出 诊断。浆细胞性骨髓瘤临床诊断标准如下： A 诊断至少需要 1项主要指标和 1项次要指标， 或 3项次要 指标（必须包括第 1和第 2项），这些指标必须十分明显的发生 在一个有进行发展症状的病人。 B主要指标：①骨髓浆细胞增生（30%②骨髓活检为浆细 胞瘤③M-蛋白，血清lgG3.5g/dl , lgA2g/dl，尿本一周氏蛋 白 Ig/24hr 。 C次要指标：①骨髓浆细胞增生（10?30%②M蛋白存在 但低于上述水平 ③溶骨性骨质破坏 ④正常免疫球蛋白减少（40 岁的新发骨肿瘤，鉴别诊断应包括多发性骨髓瘤与转移癌， 因患 者症状较隐匿，临床常被当作椎间盘突出、 坐骨神经痛或腰痛治 疗，临床需做血清免疫球蛋白的测定除外骨髓瘤可能。 对于自发 性的椎骨压缩骨折应考虑多发性骨髓瘤可能。 二、淋巴瘤 临床特征：可发生于任何年龄，但 60-70 岁年 龄段更常见。男女比约为 1.5： 1。股骨是最常见的发病部位， 其次是骨盆、脊柱和肋骨。绝大多数患者主诉局部疼痛或肿胀。 脊柱受累者可能有神经根或脊髓压迫。 症状轻重不一，与多发性 骨髓瘤患者不同，淋巴瘤患者常常无自觉症状。 有些患者会出现 症状后数年才就诊。影像学： X线淋巴瘤一般表现为界限不清的 骨破坏区，常在骨干为浸润性表现，皮质可以增厚，但骨膜反应 很少见。骨的大部分或全部均常被累及。 病变的范围可能比患者 症状反映出来的范围更大。虽然骨扫描或MRI显示骨髓腔广泛受 累，但X线可能完全正常（如果患者骨痛，骨扫描或 MRI异常， X线平片正常，鉴别诊断应包括淋巴瘤）。软组织肿块也可很广 泛。为确定分期，应包括下列检查：血常规、血生化、骨扫描、 胸部CT腹部CT骨盆CT及骨髓活检。病理学特征：常以混合 性细胞浸润为特征，以大细胞和中、小细胞混合，呈多形性改变， 也有一部分淋巴瘤为形态单一的大 B细胞，有时瘤细胞呈梭形甚 至出现肉瘤样图像。免疫组织化学对鉴别有帮助。 淋巴瘤治疗以 化疗为主。放疗通常可控制局部病情。很少需手术治疗，只有在 即将发生或已经发生病理学骨折时才需手术。 教学体会：骨内淋 巴瘤少见，其形态多样，可出现梭形肉瘤样区域，遇见不熟悉肿 瘤需鉴别淋巴瘤可能。