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以环指小指伸指为障碍的桡管综合征 病历资料 患者，女， 62 岁。因腕关节肿痛旋转受限半年环指小指伸 直困难 3个月入院， 入院前半年患者有腕关节外伤史， 当时有肿 胀疼痛腕关节尺侧隆起畸形， 对症制动处理， 此后疼痛有部分缓 解，但隆起畸形无改善， 逐渐出现环指小指掌指关节半屈曲畸形， 伸直困难。入院查体：一般情况良好，颈椎无侧弯后凸畸形，椎 间隙无压痛，击顶试验，左上肢牵拉试验阴性，左上肢无伤痕， 肩肘关节无畸形，关节无肿胀，活动无障碍，左腕关节肿胀，尺 侧茎凸部明显突起，有压痛，下尺桡关节松动，腕关节屈伸无障 碍，桡偏尺偏功能尚可，前臂旋转功能受限：旋前 90°?旋后 10°，左手拇指示指中指屈伸功能正常，肌力正常，感觉正常， 环指小指掌指关节屈曲 60°畸形，指间关节伸直，前臂中段以 上内外侧感觉无差异， 远端尺侧感觉较桡侧迟钝， 环指小指感觉 明显迟钝有麻木，桡侧尺侧无明显区别，指间关节活动存在，末 梢血运正常，左手握持力正常，拇指对掌正常，夹纸试验阴性， 叩击桡骨头及下方 5cm 伸指间隙有环指小指疼痛麻木， 并向环指 小指放射， 抗阻力前臂旋后时环指小指疼痛加重， 中指抗阻力伸 直疼痛加重，尺侧腕伸肌肌力较对侧减弱一级， 霍夫曼氏症阴性。 辅助检查：颈椎 MRI提示颈4?5椎间盘膨出，X线：下尺桡关 节脱位， 肌电图： 尺神经， 桡神经传导速度减慢， 为进一步确诊： 桡管综合征还是肘管综合征， 下尺桡关节陈旧性脱位； 就诊兰州 军区总医院骨科专家，经过会诊，同意桡管综合征，下尺桡关节 陈旧性脱位的诊断。 常规术前准备后， 在臂丛麻醉下行桡管综合 征桡神经深支 - 骨间背神经探查松解术， 肘关节前外侧常规切口， 在肱肌、肱桡肌间隙入路显露桡神经主干，向远端追踪分离，显 露桡神经分叉，暴露神经深浅两支，分离深支 - 骨间背神经，在 尺侧腕伸肌的起始部，桡骨头周围，神经有压迫粘连，神经变扁 水肿增粗，桡动脉的返支跨越神经干，神经在进入 Frohse 腱弓 处有腱膜卡压，依次松解上述压迫，彻底止血，关闭手术切口， 常规行下尺桡关节脱位尺骨头切除术。 术后肘关节， 腕关节功能 位、环指小指伸直位石膏托外固定，术后常规营养神经处理，手 指麻木有改善， 3周后拆石膏功能训练， 3 个月后手指伸展功能 逐步恢复，前臂旋转功能恢复。腕关节功能无障碍。 讨论 桡管综合征又称为桡弓综合征、 旋后肌综合征、 骨间背侧神 经卡压痛，是桡神经深支在桡管内被旋后肌浅层腱弓或桡侧腕短 伸肌起腱弓卡所致。起病缓慢，可逐渐发生伸掌指关节，伸拇， 外展拇指无力，伸腕偏向桡侧，原因是尺侧伸腕肌受累，桡侧腕 伸肌完整。无感觉异常，无疼痛。本病中指试验阳性，检查时令 肘、腕、指间关节伸直，抗阻力伸直掌指关节诱发桡侧腕短伸肌 起点内侧缘疼痛为阳性。 网球肘疼痛出现于内上髁上下。 手术需 探查骨间背侧神经常见的卡压点， 包括桡骨头前方， 桡侧腕短伸 肌弓和旋后肌的 Frohse 弓 环指小指感觉运动障碍，通常首先考虑尺神经的卡压或损 失，它主要表现为小指及环指的尺侧的感觉障碍，尺侧腕屈肌、 小指及环指的指深屈肌， 3、4 蚓状肌麻痹，小鱼际肌萎缩，拇 指对掌受限， 而本例患者有环指小指感觉障碍， 掌指关节伸直障 碍，容易诱导尺神经卡压的诊断，但仔细分析就能发现，本例患 者无小鱼际肌萎缩及拇指对掌受限， 感觉障碍是两指而不只是尺 侧一指半， 不与尺神经卡压损失的症状体征完全吻合， 因此不能 用尺神经损伤解释所有症状，尺神经损伤或卡压诊断不能成立， 虽然肌电图有尺神经传导减慢， 但同时也提示桡神经也有传导减 慢存在， 依据桡神经来支配伸指肌的特点， 虽无拇指背侧及虎口 感觉异常的特殊定位表现[ 1]?，但掌指关节伸直受限，环指小 指有感觉迟钝， 桡神经损失或卡压依然成立， 手术探查及术后的 功能恢复充分印证了诊断的正确。 针对患者的特殊表现，查阅文献证明： Frohse 腱弓、肘关 节的骨折脱位、前臂的骨折， Volkmann 缺血挛缩、肿瘤、增大 的滑囊均可造成骨间背神经的卡压[ 2，3]?。 Spinner 将骨间 背神经卡压分为两型：1型为该神经支配的所有肌肉均完全瘫 痪，包括指总伸肌、示指固有伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇 长展肌和拇短伸肌。H型为这些肌肉中的1个或数个瘫痪，本例 就属□型。该患者下尺桡关节脱位半年，桡骨头存在位置异常， 因此存在长期牵拉刺激桡神经深支的因素 （术中探查也证明了神 经粘连卡压的存在），而□型神经的卡压本例主要表现为伸环指 小指部分肌肉功能障碍， 无伸拇障碍， 很容易误诊为尺神经的损 伤，要引起高度重视，诊断尺神经卡压并给予手术治疗，不但无 效，而且会给患者带来手术痛苦和经济负担。 关节运动障碍的诊断有动力障碍和机械障碍，