陕西省特种作业人员体检表.docxVIP

精品文档 精品文档 陕西省特种作业人员 体格检查表 姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚否 文化程度 民族 职业 联系 电话 照片 籍贯 住所及 通讯处 工作单位 营养及 发育状况 良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖 既往病史 器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和 生理缺陷 过敏史 家族病史 内 科 血压： / mmHg 心率： 次/分 呼吸 心脏及 血管 消化 肝 胆 脾 内分泌 医师意见： 签字： 精神 神经 膝反射：亢进、正常、减低 震颤：有、无 肌张力：亢进、正常、减低 病理反射：阴性、阳 性 肌力：0级、I级 〔、n级、川级、级、v级 卜外 身高 cm 体重 Kg 体重指数 医师意见： 头颈 甲状腺 胸 廓 淋巴 脊柱 四 肢 关节 疝 皮 肤  肛门 扁平足 泌 尿 生殖器 签字： 视 力 左 矫正 左 辨色力 医生意见： 五 右 视力 右 眼 沙 眼 左 右 眼压 其他 眼疾 官 耳 听 力 左 公 尺 右 公 尺 耳疾 科 鼻 嗅 觉 鼻及鼻 窦疾病 咽喉 唇腭 口 吃 签字： 齿 龋 齿 缺齿 牙周病 其他 心电图 医师签字: 胸部X线透视 医师签字: 其他检查 检查结论 主检医师 签字（盖章）  检查医院 意 见 主检医院 （盖章） 年 月 日 备 注