心肌梗死课件.pptVIP

2021/3/27 * 4 冠状动脉再通指标 间接指征: ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 具备上述4项中2项或以上者考虑血管再通,但第2、3两项组合不能判断为再通。 直接指征: 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 2021/3/27 * 出血:最常见并发症。 轻度出血 :皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等 ; 重度出血 :大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。上消化道出血1-2％; 危及生命部位的出血 :颅内出血0.4-1.2%;（SK:0.1-0.4%, tPA家族:0.6-1.2%,2－3倍于前者 ） 过敏:SK常见,寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。 溶栓并发症 2021/3/27 * 外科搭桥手术 2021/3/27 * 消除心律失常 必须及时消除,以免引起猝死 VPBs/VT:Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭 2021/3/27 * R on T室性早搏 2021/3/27 * 药物治疗-- 硝酸酯类 减轻心脏前后负荷,减轻心肌缺血、防治冠脉痉挛、保护心功能、抑制左室扩大和重构; 常用药物:硝酸甘油、异舒吉、爱倍等; 硝酸甘油 ivgtt 10-20?g/min ?48小时,同时用口服制剂; 对AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜 副作用:头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发生。 禁忌证:AMI 合并低血压(收缩压≤90mmHg) 或心动过速(心率 100 次/ min) ,下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。 2021/3/27 * 抗血小板治疗 抗血小板治疗已成为AMI 的常规治疗 阿司匹林（ASA）:所有患者都应使用;急性期150～300mg?3天,再改75～100mg Qd 终身服用; 氯吡格雷:新型ADP 受体拮抗剂,07年美国STEMI新指南推荐STEMI患者无论是否接受溶栓治疗，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷75 mg/d，至少持续14 d。对于年龄＜75 岁的患者，建议口服负荷量的氯吡格雷300 mg。年龄≥75 岁的患者尚无口服负荷量的循征医学证据。STEMI患者无论是否溶栓治疗,均可长期维持口服氯吡格雷75 mg/d。 2021/3/27 * ?-受体阻滞剂 使HR、SBP和心肌耗氧量?;缩小梗塞面积;减少室性心律失常;降低急性期病死率； 无禁忌症,必须使用,可口服或IV（根据具体情况而定），剂量需个体化； 常用药物:美托洛尔、阿替洛尔等； 副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。 禁忌症:①心率 60 次/min ; ②收缩压 100mm Hg ; ③中重度左心衰竭( ≥Killip III 级) ; ④二、三度房室传导阻滞或PR 间期 0.24s ; ⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; ⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证为: ①哮喘病史; ②周围血管疾病; ③胰岛素依赖性糖尿病。 2021/3/27 * 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 减轻AMI后的心室扩张和重构,减少心衰发生;AMI 早期使用ACEI 能降低死亡率, 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。 AMI无禁忌证者,血压稳定后即可开始使用;用量宜从小到大，逐渐增加到目的剂量; 常用药物:卡托普利、依那普利、雷米普利等； 对于4～6 周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI 患者,可停服ACEI 制剂；若AMI 特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治疗期应延长。 副作用:低血压、咳嗽和肾功能损害； 禁忌证: ①AMI 急性期动脉收缩压 90mm Hg ; ②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐 265μmol/ L) ; ③有双侧肾动脉狭窄病史者;④对ACEI 制剂过敏者; ⑤妊娠、哺乳妇女等。 2021/3/27 * 血管紧张素受体拮抗剂（ARBS） 血管紧张素受体1（AT1）阻滞剂 在受体水平阻断Ang II的作用,能完全阻断RAA系统,能减少AMI的左室重塑 常用药物:氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等 无咳嗽副作用 临床上可作为ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治疗 2021/3/27 * 钙拮抗剂 钙拮抗剂在AMI 治疗中