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2021/3/27 * 治疗要点 2.迅速纠正缺氧、CO2潴留和代谢紊乱 3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症 1.在保持呼吸道通畅的前提下 2021/3/27 * 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关。 清理呼吸道无效 与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、 肺泡弥散障碍有关 低效性呼吸型态 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系统抑制有关。 急性意识障碍 与病情危重、死亡威胁及需求未能 满足有关。 焦虑 气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关。 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血 潜在并发症 护理诊断及合作性问题 3 2021/3/27 * 1.呼吸困难缓解,发绀减轻或消失 2.血气分析指标得到改善 3.气道通畅,痰能咳出，痰鸣音消失 4.焦虑减轻或消失 5.意识状态好转 护理目标 4 2021/3/27 * 一般护理 对症护理 病情观察 治疗配合 并发症护理 心理护理 健康指导 护理措施 5 2021/3/27 * 1．休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位,一般取半卧位或坐位。 一般护理 2021/3/27 * 呼吸衰竭多采用半坐位 2021/3/27 * 2．饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。 2021/3/27 * 3．氧疗护理 重要治疗措施 （1）氧疗适应证:呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg,是氧疗的绝对适应证,氧疗的目的是使PaO2＞60mmHg。 2021/3/27 * （2）氧疗的方法: 临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧,还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者,可用鼻导管或鼻塞法给氧;缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系:吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）*4。 2021/3/27 * 鼻塞法 鼻导管 2021/3/27 * 面罩吸氧 2021/3/27 * （3）氧疗的原则: ①I型呼吸衰竭:多为急性呼吸衰竭,应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭,通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 ②II型呼吸衰竭:给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。 2021/3/27 * （4）氧疗疗效的观察: 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖,提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg,考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。 2021/3/27 * 吸氧及停止的护理记录 2021/3/27 * 1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量, 5.监测血气分析和血生化检查 6.监测电解质和酸碱平衡状态。 7.观察呕吐物和粪便性状 8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现,一旦发现，应立即报告医师协助处理。 病情观察 2021/3/27 * （1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人,应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂,口服或雾化吸入祛痰药。 对症护理 （2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合,昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人,若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。 2021/3/27 * 根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度 2021/3/27 * 呼吸机 人工气道和机械通气持 2021/3/27 * 治疗配合 药物护理 遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染,对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。 2021/3/27 * 治疗配合 药物护理