急性缺血性脑血管病情评估及临床意义.docx

急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义 ?评估的由来 ?谁来评 ?临床意义 ?评估内容 四个问题 Where Who Why What 病情评估的由来-Where ?医院管理年、医院评级开始正式引入 ?病历质量 ?医疗质量和水平 谁来评 谁来评Who ?首诊医生 ?专科医生 意义-Why ?判断病情转归和预后 ?治疗方案制定的依据 ?诊断 ?治疗 ?手段、方法 内容?What 具体评估内容及方法 具体评估内容及方法 1、一般内容：病情轻重、预后、转归 ?体查:生命征，T P R BP、意识 ?决定病人入住普通病房、重症病房、ICU ?是否告病重 ?病情预后转归 2、专科内容及方法 ?详询病史：起病时间（现病史、既往史、 家族史） ?神经系统检查：意识、语言、偏瘫… ?辅助检查：CT、MR、TCD、彩超、 DSA... ?量表 ?血液检查 依据病因学 一、血液动力学 ?血压：分级危险度 ?心脏：心律失常、心电图、彩超 1、血管壁（斑块, TCD ?颈部血管彩超 MRA、CTA DSA 炎症） （一）寻找易损斑块 1、易损斑块的直接形态学证据 CTA、 DSA 颈动脉超声 2、动脉■动脉栓塞的间接证据 脑结构影像（急性多发梗死灶） DWI Flair/T2 3、动脉■动脉栓塞的直接证据(血液动力学) 脑血流微栓子信号 (TCD-MES) （二）炎症证据 ?梅毒TRUST ?血管炎P-ANCA, C-NACA 〔、血液成分 ?凝血四项 ?血糖 ?血脂 ?同型半胱氨酸 ?血常规 依据量表 Glows评分（略） NISSH评分（略） ABCD2 ESSEN卒中风险评分（ESRS） DDM总分 D DM 总分 TIA卒中风险评估 ABCD2量表 AAge年龄年齡N60年龄v6QBBP入院血压 A Age 年龄 年齡N60 年龄v6Q B BP 入院血压 收缩压＞140＜4T张压＞90 其它 TOC \o "1-5" \h \z C 单側肢体乏力 2 Clinical I］毎床症状 构音障碍（没有无力） 1 symptom 其它症状 0 D N60分钟 2 Duration 蛙持日寸间 10-59分钟 1 糖尿病 "0分钟 有 无 Figure Figure： Short-term risk of stroke by ABCD" score in six groups combined (n=4799) 缺血EZJ 缺血 EZJ ■ O O ABCD2评分越高卒中风险越高 2 days 7 days 30 days 90day5 ABCD2评分 性卒中发生比率％ 非房颤缺血性卒中风险评估(ESRS) |=:l-i危险分层：卒中稳定的门诊病人0?2分低危，3?6分中危＞6分高危 卒中急性期病人：v3分低危，M3分高危 |=: l-i 治疗策略评估 围绕评估制定方案 ?溶栓 ?抗凝 ?抗血小板最佳方案单一？联合？哪种? ?降纤 ?降脂 ?其他 ?管理血压 ?药物 ?起病时间窗 ?适应症 ?禁忌症 溶栓 《中国脑血管病防治指南》 rtPA rtPA治疗的选择标准 药物及时间选择建议 药物及时间选择建议 1、 发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtPA , 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代； 2、 发病3 —6小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者 应该更严格； 3、 发病3 —6小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究； 4、 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当 放宽。 5、 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注 损伤和岀血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓 治疗。 1、 神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史. 2、 神经体征不能自然恢复. 3、 血压控制 收缩压＜185mmHg,舒张压＜110mmHgo 4、 神经体征较严重且不是孤立性的。 5、 体检时无活动性岀血或急性创伤(如骨折)的证据. 6、 未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值 (INR)应 v1.5. 7、 排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48小时内 如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。 8、 症状出现3小时内进行治疗。 9、 血小板计数＞100 Xl09/Lo 10、 最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。 11、 排除血糖浓度v40mg/dl或＞400mg/dl。 12、 最近3个月无心肌梗死。 13、 无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。 14、 最近21天无胃肠道或泌尿道出血。 15、 CT排除多个脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半 球）。 16、 最近I4天无重大手术，患者家属理解治疗的可 能危险性和益处。 17、 最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。 18、 头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并