理论课1.肿瘤营养支持治疗.ppt

* * CSCO推荐，对于中、重度营养不良（不足）的大手术患者，术前10～14 天的营养治疗能降低手术并发症的发生。在32 个RCT 研究中24 个表明肠内营养降低了术后感染相关并发症、缩短了住院时间、降低了住院费用。 CSCO对于术后患者有如下推荐：多数患者术后不应中断营养摄入。手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。 这是因为外科术后营养治疗有以下优点： 预防转移，缓解疼痛 增加伤口愈合所需营养，加速愈合 降低因为营养不良导致的并发症 当然，诸如消化道肿瘤等所致的消化器官的部分切除会导致营养摄入途径的改变，因此专家共识认为应根据患者的胃肠功能和耐受能力决定术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。 * 化疗是一种全身性的杀灭肿瘤细胞的治疗手段，常会引起明显的毒性反应，尤其是消化道反应如恶心呕吐、腹痛腹泻和消化道粘膜损伤等，会严重地削弱患者的食欲或影响进食过程，在肿瘤引起的代谢异常的基础上进一步加重机体营养不足；其次，营养不足会降低患者对化疗的耐受程度，影响中性粒细胞的水平，致使患者无法完成化疗计划，化疗提前中止，从而影响患者的抗肿瘤治疗效果。因此，临床医生要重视化疗给肿瘤患者带来的营养风险，积极评估，及早应对，维持患者营养水平，为化疗提供良好的代谢环境。 为了降低感染风险，推荐首选肠内营养（2A 类），如果患者因为治疗产生了胃肠道粘膜损伤，可以采用短期的肠外营养。 * 肿瘤放疗患者中，营养不良主要发生于照射范围。放疗患者这些副反应约在放疗的第3～4 周出现，并可持续到放疗结束后2 周以上[1]，同时肿瘤疾病的因素也影响患者食欲或进食过程，而导致营养不良，降低对治疗的耐受性，甚至患者出现治疗中断或提前终止，从而影响总体疗效。 Isenring 的研究提示对于可下床活动的头颈部和胃肠道肿瘤放疗患者而言，及时给予营养干预可以有效减少体重丢失、防止营养状态恶化、提高生活质量。Bozzetti等的研究表明食管癌患者接受化疗或放疗后，家庭肠内营养可以预防由吞咽困难带来的营养不足及其造成的患者营养状态的进一步恶化。多项前瞻性和回顾性研究也证实，与常规饮食相比，经口营养治疗和经管喂养可有效地减少体重丢失。 * 肿瘤科医生对营养治疗有一个普遍的担忧，就是营养治疗是否会促进肿瘤进展？ 目前在没有明确研究证据支持的情况下，因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗可能使患者的机体过快过度消耗，总体上影响患者预后。如果患者有营养治疗的必要仍应该进行营养治疗。 欧洲ESPEN指南也认为，没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长，不必因此而影响肿瘤患者营养治疗决策。 有研究显示，在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散。 所以说，营养治疗对于营养不良的肿瘤患者是有积极意义的。 肿瘤患者肌肉减少和老年少肌征的鉴别诊断 肿瘤患者营养不良的特殊表现：恶液质 Stephan von Haehling, Stefan D. Anker. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle (2010) 1:1–5. Donohoe CL, et al. Cancer cachexia: mechanisms and clinical implications. Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:601434. 在?12个月内体重减轻?5%（或BMI20kg/m2），并有以下?3项表现： 肿瘤恶液质的诊断标准 * 肌肉力量? 乏力：劳力时生理或/和心理疲乏，难以维持同等强度活动。 厌食：食物摄入受限（总热量摄入20kcal/kg/d）或食欲差。 非脂肪组织指数?：如上臂中段周径小于同龄同性别者10%， 骨骼肌指数DEXA女性5.45kg/m2，男性7.25kg/m2。 生化检查异常： 炎症标记物?（CRP，IL-6） 贫血（Hb12g/dL） 血浆白蛋白?（3.2g/dL） 肿瘤恶液质是一种进行性“自身消耗”，是体重减轻、炎症、机体组分异常合并多种系统功能紊乱的一组症状。 Defi nition and classifi cation of cancer cachexia:an international consensus. Lancet Oncol 2011; 12: 489–95 肿瘤恶液质的分期 恶液质前期 恶液质期 顽固性恶液质期 体重丢失5% 厌食+代谢改变 体重丢失5% BMI 20 或肌肉丢失 饮食减少 炎症 CRP升高 明显恶液质 抗肿瘤和营养支持反应差 虚弱、 预计生存期3