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Reason模型在空中交通管制中 的应用 摘 要 飞机在飞行过程中，常常因为人为因素的影响 造成飞机事故。本文针对Reason模型的不足，提出修正的思 路，并结合实际情况，对飞行过程中的不安全行为及不安全 行为条件进行分析，作出实证分析。 关键词 Reason 模型；空中交通管制；应用 中图分类t=r.号： 中图分类 t=r. 号： TP315 文献标识码： A 文章编号： 1671-7597（2015）04-0162-01 在航空运输过程中， 70%以上的航空事故都是人为因素 造成的，为了确定影响人为因素之间的内在关系，英国的 位名为Reason的博士，根据飞机飞行的状况， 建立一个安全 系统模型，并命名为 Reason 模型。但 Reason 模型仅仅是模 型，且具有抽象性，因此，需要在实践操作过程中证明其存 在的作用。 1 Reason 模型的论述 1.1 Reason模型的层次及结构 Reason模型具有很强的广泛性和适用性， 它以奶酪为原 始模型，以奶酪的空洞作为失误点，以此来强调避免事故的 预防能力。Reason模型通过对一个事故进行分析， 用同一个 逻辑思路串联所有的影响因素，进而得出结论。 Reason模型 的最重要作用就是对影响人为的潜在因素进行分析。 1.2 Reason修正模型 Reason修正模型在五个方面对影响飞机飞行的因素进 行描述：分别是系统防御功能的失效、空中交通管制失效、 飞行过程中的不安全行为与条件及管理失误。 2 飞行过程中的不安全行为 飞行过程中的不安全行为 1 ）失误。机组成员的不安全行为是飞行过程的主要影 响因素，它主要包括失误与违章两个方面。失误是依据飞行 过程遇到的问题，可以分为四类，一是感知失误，是指人类 的感知受事物的结构和组织分布影响；二是经验失误，指飞 行操作人员在面临飞机出现问题情况时，往往按照以往的经 验作出决策；三是决策失误，是指决策过程中进行不恰当或 错误的排除相关因素； 四是技能失误， 是指飞机飞行过程中， 管制员运用技术不恰当或错误执行决策方案。 2 ）违章。飞行过程的违章是指机组成员未按规章制度 及程序飞行的行为。违章有可以分为有意违章和无意违章。 有意违章是指在明知规章制度的前提下故意实施违章；无意 违章可以按照情境的不同，分为偶然性违章和习惯性违章两 种。 飞行过程中的不安全行为条件 1 ）硬件问题。飞行过程的硬件问题是指机载设备的设 计和制造不适于机组成员。这种硬件问题包含以下几个方面： 是设施、 仪表的本身有缺陷； 二是机舱的按钮摆放无原则； 三是设备插口规格都相同，容易造成插口插错。因此机载设 备要根据机组人员进行修正设计。 2）管制员个人状况。个人状况不佳包括很多方面， 是个体局限，是指管制员的身体机制不能达到要求，缺乏相 应的职业品质；二是生理状况问题，是指管制员的身体受疾 病、药物、醉酒等方面的影响，引起身体失能；三是心理状 况，是指管制员受其自身的麻痹大意、心理倦怠、分心等方 面的影响产生的情绪波动；四是准备状况不充分，包括休息 时间不够、饮食不当等。 3）软件问题。 飞行的软件问题是指法律法规、 检查单、 飞行程序、计算机程序等存在缺陷。随着现代化飞机的座舱 自动化性能的提高，使得机组人员的工作重点由操纵飞机转 变为信息监控，因此，加强软件的发展与管理，是避免出现 飞行故障的重要因素。 4）环境问题。飞行的环境问题包括外界环境条件与内 部环境条件。外部环境条件是指微气候环境、外界干扰、地 空通信环境、气象条件等影响宜管制人员工作。内部环境条 指管制室的尺寸大小、导航设置、空域航线等不合理，件是指管制 指管制室的尺寸大小、导航设置、空域航线等不合理， 件是指管制 不适宜管制人员工作。 5）相关人员问题。相关人员问题包含以下几个方面， 是班组内部资源管理不到位；二是成员之间的沟通不到位， 容易使管制人员误解对方的意思导致错误行动的发生；三是 相关飞行人员未得到邻制单位的支持。 管理失效 1）组织文化。组织文化既包含组织共同价值观又包含 组织行为准则，二者相互关联，相互组合称为组织文化。组 织行为的规范与思维方式，在组织的倡导、反对以及潜规则 均有体现。物质文化包含两方面的内容：一是表层文化， 是指类似于组织策略、规章制度等方面的文化；二是里层文 化，是指员工对问题的思维看法与解释，类似于对安全价值 观及违章制度等方面的看法。 2）资源管理。资源管理包括很多方面，它涵盖人力、 财力及信息方面的资源。人力资源主要指对管制人员的选拔。 财力资源是指对管制员的工资、待遇等方面的资金投入力度。 物力资源是指对设施设备的购置等。信息资源是类似于安全 通报、咨询通告等有价值的信息。 3）组织架构。 组织架构涵盖范围较广， 包含三个方面： 是组织机构，包括