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运城市第二医院医疗质量持续改进方案 医疗质量始终是医院管理的核心。 为了进一步完善质量管理内部约束机制，增强医疗系统整体功能，提高医疗管理水平和医疗质量，达到质量持续改进， 实现医院目标管理和标准化管理， 运用现代管理科学理论，结合我院实际，建立全程全面医疗质量持续改进方案，具体方案如下： 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、 诊疗技术规范、 医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约， 协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，不断提高我院医疗技术、管理水平。 （二）管理对象： 1、临床科室：外科系统：普外科、骨科、眼科、口腔科、麻醉 科、急诊科、血透室。肝病科、呼吸科、 2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。 二、 医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、 全部门控制、全过程控 制，建立完善的医疗质量管理体系。 医疗质量管理组织机构 院长、副院长 医 医 药 输 医 病 临 院 疗 物 血 疗 案 床 感 质 与 管 技 管 路 染 量 临 理 术 理 径 管 安 床 委 管 委 管 理 全 治 员 理 员 理 委 委 疗 会 委 会 委 员 员 学 员 员 会 会 委 会 会 员 会 医务科 各临床医技科室质控小组 各级各类医务人员 （二） 加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时， 培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各 科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了 解医院管理，参与医院管理。 相关职能科室以此为依据对各科室进行 奖惩。 三、临床科室质量控制目标 （一）诊断质量 1.入院诊断与出院诊断符合率≥ 95% 2.手术前后诊断符合率≥ 95% 3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥ 90% （二）治疗质量 1.急诊危重病人抢救成功率≥ 80% 2.病房危重病人抢救成功率≥ 84% 3.住院产妇病死率≤ 0.02% 4.活产新生儿病死率≤ 0.5% 5.麻醉死亡率≤ 0.02% 6.疑难病症好转率≥ 90% 7.清洁手术切口甲级愈合率≥ 97% （三）单病种管理 1.单病种治愈好转率达到或高于卫生部颁布标准 2.单病种病死率低于卫生部颁布标准 3.规定我院 23 种疾病临床路径。 （四）工作量及其它质量 1.年门诊病人达到 2.6 万人次； 2.年住院病人完成 0.4 万人次； 3.成份输血率≥ 90% ； 4.医疗事故发生次数 0 ； 5.指令性任务完成率达 100% ； 6.门诊处方合格率≥ 95% ； 7.门诊病历书写合格率≥ 90% ； 8.甲级病案率≥ 90% ； （五）工作效率 （1）传染病区 1.住院病人平均住院日≤ 40 天； 2.病床使用率 80-85% ； 3.病床周转次数 8 次/ 年； （2）综合病区 1.住院病人平均住院日≤ 10 天； 2.病床使用率≥ 85-90% ； 3.病床周转次数≥ 30 次/ 年； （六）技术水平 开展二级甲等医院所要求的一般技术项目和部分重点项目， 重点 科室开展一般技术项目和重点项目。 四、医技科室质量控制目标： 各医技科室根据医院的质量管理计划方案， 制定本科室的质量管 理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本 科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出 改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求 100% ，年终有质量管 理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有 大型检查、特殊治疗的应用及操作。 （一）放射科： 大型 X 光机检查阳性率≥ 50% 。 2.CT 检查阳性率≥ 60% ，并有记录。 借出 X 片按期回收，回收率 100% 。 诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。 放射科技术必备项目计划达标。 （二）检验科： 细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥ 80% 。 临床化学室间质评回报全年平均及格（ VIS＜120 ），有室间质控成绩通报及质控图。 血液学室的质评全年平均及格（ VIS＜120 ）。 免疫室间质评全年平均及格。 临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率 100% ，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感