口腔种植病历模板(草)复习课程.pdfVIP

卡号： 病历号： XXX医院 口腔种植病历 姓名： ________________ 性别： _____________________ 出生年月： ____________ 职业： _____________________ 工作单位： __________________________________________ 家庭住址： 电话： ________________ 邮箱： _____________________ 第二联系人姓名： ______ 电话： _____________________ （以上由患者填写） _ 首诊医生： ____________ 首诊日期： _________________ 种植部位： __________________________________________ 手术医生： ____________ 手术日期： _________________ 1 诊疗经过索引 就诊日期 就诊内容 医师 2 术前检查情况 患者要求种植修复的主要原因 □希望把义齿做成固定的 □希望改善美观效果 □希望改善义齿的咀嚼效果 □希望改善发音效果 □不愿磨削天然牙 全身状况 心血管： □心脏病 □血压 □血液疾病 内分泌： □甲状腺功能异常 □糖尿病 □肾上腺皮质功能 骨 病： □炎症 □肿瘤或囊肿 □骨质疏松 传染病： □结核 □AIDS □肝病 习 惯： □吸烟 □饮酒 □夜磨牙 病 史： □手术史 □药物过敏史 □放化疗史 _____ 用药史： □抗凝药 □激素 □抗骨质疏松药 其 他： □无 □有___________ 签字： ___________ 专科检查： 口腔卫生：□良 □中 □差 咬合分析：□正常 牙合 □深覆 牙合 □深覆盖 □反牙合 □开牙合 □对刃 牙合 开 口 度：□正常 □过大 □过小 牙 体：□龋齿 _______ □根尖炎 _______ □残根_______ □阻生牙 _______ □牙折_______ 其他 _______ 牙 周：□牙龈炎 □牙周炎