原发性肝癌规范化综合治疗.pptVIP

肝癌患者有相当部分伴有脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张 食管-胃底曲张静脉破裂引起上消化道大出血的患者多在出血后短期内死亡 手术风险大，过去被列为手术禁忌证 对策：肝癌切除＋脾切除＋门奇静脉断流术 肝癌合并门静脉高压症的治疗 肝癌切除＋脾切除＋门奇静脉断流术示意图 理论依据： 门静脉高压症患者肿大淤血的脾脏对机体的免疫功能有抑制作用；肝癌联合脾切除者术后机体免疫功能恢复优于未切脾者 原则：简单、有效 术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食管静脉曲张者可联合门奇静脉断流术 疗效：术后2年生存率达75.2%，有报道5年生存率达66.7% 合并门静脉高压症的手术治疗 二期切除 ?概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估 计 剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积缩小，可手术切除 ?时机：一般及初次治疗间隔1-2个月为宜 ?疗效：5年生存率可达61-66%，可与小肝癌相媲美 研究112例二期切除的肝癌患者因肿瘤巨大或肿瘤不大但紧贴肝门或下腔静脉的大血管，无法达到根治性切除而行TACE 1～7次 TACE后1、3、5年生存率分别为94.1％、64.7％、51.2％ 二期切除术后1、3、5年生存率分别为88.0％、59.6%，49.0%，明显高于保守治疗组 肝硬化程度、缩小后肿瘤有无包膜及肿瘤坏死程度是影响预后的主要因素 原发性肝癌二期切除的疗效 病例一 第一次TACE后 第二次TACE后 手术切除标本 术后3月DSA及CT 病例二 第一次TAE 第三次TAE后 二期切除 注意！！！ ? “不可切除”的争议 ? 切忌滥用二期切除 ? 可一期切除的HCC不宜术前行TAE 肺、骨转移发生率高 丧失手术切除机会 不提高远期存活率 肝癌术后复发率高的原因 手术切除不彻底，致使癌细胞残留 ——复发（recurrence) 播散而隐伏的微小转移灶在机体免疫防御功能降低时继续生长，形成转移性复发 肿瘤破裂，术中癌细胞“污染”视野，造成医源性播散 多灶性起源的病灶在初次手术时已处于癌前病变阶段——再发（recrudescence） 围术期减少术后复发的措施 手术前TAE？——可能增加转移率 术中避免挤压肿瘤——原位切除 术中门静脉化疗 腹腔冲洗—清除腹腔游离癌细胞 减少围手术期输血 手术后1个月DSA检查的意义 需更新的概念：术后行TACE并不能预防肿瘤 复发，术后DSA目的是尽早发现小的早期复发灶以便及时处理 根治性切除可在术后1、6、12月行DSA检查，非根治性切除在术后1、3、6、12月定期检查 DSA未发现新发病灶时可不用或仅用1/3～1/2剂量的化疗药物以减少其副作用，发现复发者纳入规范治疗程序 目的：实现DSA＋TACE的个体化治疗 病例一 术后1月TACE 术后3月TACE 病例二 原发性肝癌的规范化综合治疗 原发性肝癌的治疗现状 原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一，治疗方 法虽多，疗效仍不理想 手术切除仍是目前首选的治疗方案，但远期生存率不高（总体5年生存率20%~40%），对于肝癌合并门静脉癌栓、门静脉高压的治疗以及术后肿瘤复发的早期监测及治疗等，目前尚缺乏较理想的手段 综合治疗的目的 可切除肝癌术后的综合治疗，以预防术后复发 无法根治性切除的HCC做姑息性切除，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存时间 对不能切除的HCC，部分肿瘤可缩小，获得二期切除的机会或延长带瘤生存时间 综合治疗的方法 外科综合治疗方法 手术切除 DDS应用 术中PEIT、MCT、RFA等 非外科综合治疗方法 TAE、PEIT、MCT、PRFA 免疫治疗、基因治疗、中医中药等 外科综合治疗的应用 根治性肝切除范围及肝功能不全关系的确定 肝癌合并门静脉癌栓的治疗 肝癌合并肝－腔静脉癌栓的治疗 肝癌合并门静脉高压症的治疗 二期切除 术后复发的预防及再切除 肝移植治疗肝癌 微创治疗进展 原发性肝癌根治性切除及肝功能不全关系的研究 约85%的肝癌伴有不同程度的肝硬变 在此基础上进行的肝切除范围过大，易造成术后肝功能不全甚至衰竭；切除范围不足,则无法达到根治的目的，术后极易复发 存在问题： 如何实现手术根治性和安全性的统一？ 根治性切除的范围及肝功能不全的关系？ 我们通过临床病理研究发现： 根治性——手术切缘的确定 对于无肉眼癌栓或子灶的肝癌患者，清除99％和