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（医疗药品管理）耐药结核 病的诊断及治疗探索 耐药结核病的诊断及治疗探索 结核病是人类传染病中的主要疾病之壹。壹些结核病患者尽管接受了标准化 疗方案,却仍然持续排菌超过 1 年,被称之为“慢性排菌者”或“难治性结核患者”。 造成这种现象的主要原因是耐药结核菌的出现。耐药结核菌感染是全球日趋严重 的新问题,于过去 10～15 年间,由于ＨＩＶ的传播及其它壹些社会因素的影响,已 对人类造成新的威胁。ＨＩＶ感染者若且发耐药结核菌感染,其死亡率可高达 72%～89% 。 1 耐药关联定义 判断结核病患者是否耐药,需要通过实验室药物敏感试验证实。耐药结核病是指 结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对 1 种或多种抗结核药物耐药的 现象。耐药结核病壹般分为 4 类。 1.1 单耐药(monoresistance)结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对 1 种 抗结核药物耐药。 1.2 多耐药(polyresistance)结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对 1 种 之上的抗结核药物耐药,但不包括同时耐异烟肼（H ）、利福平（R ）。 1.3 耐多药(multidrugresistance,MDR)结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外 证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。 1.4 广泛耐药(extensivelydrugresistance,XDR) 结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外, 仍对任何氟喹诺酮类药物产生耐药,以及3种二线抗结核注射药物卷曲霉素(CPM) 、 卡那霉素(Km)和阿米卡星(Am)中的至少 1 种耐药。 2 耐药结核病的诊断 耐药结核病的诊断标准对某种或某几种抗结核药产生耐药性即为耐药性结核 病。耐多药结核病指至少对抗结核药物中异烟肼和利福平产生耐药的结核病。 肺结核患者经标准化疗方案治疗 4 个月,痰菌未转阴甚至加重,应高度怀疑耐 药结核菌感染。但确诊需要依靠痰培养及药敏测定。分子技术可采用限制性片段 长度多态性方法测定ＤＮＡ插入片段ＩＳ6110, ＩＳ6110 是结核分支杆菌特异的 核酸插入片段,用此方法于药物敏感株中不能检出ＩＳ6110,而耐药株于感染早期 或“克隆”阶段就可测出。分子技术较之传统方法更快捷、更敏感。但于推广应 用上存于许多困难。 3 耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择 3.1 化疗方案的设计原则 3.1.1 方案中至少选择 4 种之上有效的药物组成方案。治疗耐多药结核病药物品 种应可达到5种或之上。应以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各 1种为核心,配以2～ 3 种口服二线药和尚敏感的壹线药组成方案。 3.1.2 未获药敏试验结果前应根据患者的既往用药史,选择未曾应用的或估计敏 感药组成方案,待获得药敏试验结果后再以药敏结果为依据调整方案。 3.1.3 方案中需包括 1 种敏感的注射剂,耐药结核病至少连续应用 3 个月,耐多药 结核病和广泛耐药结核病分别至少连续应用 6 和 12 个月。 3.1.4 于 1～4 组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时可考虑选择 第 5 组药物,组成有效方案。 3.1.5 耐单药和多耐药结核病治疗总疗程9～18个月(注射期3 个月,继续期6～15 个月),耐多药结核病和广泛耐药结核病需 24 个月或之上(注射期 6～12 个月,继 续期 18～24 个月) 。 3.1.6 耐药结核病治疗方案分 2 个阶段,第 1 阶段为注射期,第2 阶段为非注射期。 方案中药物书写以药物字母缩写表示,备选药物放于括号内,药物书写顺序按药 效降序排列。字母前数字代表用药的月数,字母下方数字代表每周用药次数。字 母下方无数字即表示每日用药。 3.1.7 全程采用每日用药法,为减少二线口服药的胃肠道反应,提高患者的可接受 性,可采用 1d 量分次服用法;长时间使用注射剂或于药物毒性增加的情况下,可考 虑采用每周 3 次的间歇疗法。 3.1.8 实施全程督导下化学治疗管理(DOTS) 。 3.2 药物的选择 3.2.1 于口服二线药物中以选择对氨基水杨酸(P)为佳,若考虑费用则选择丙硫异 烟胺(Pto),于可提供环丝氨酸(Cs)后,亦应选择环丝氨酸。需要采用二种药物联 合使用时选择环丝氨酸+丙硫异烟胺,环丝氨酸+对氨基水杨酸;需要采用3 种药物 时选择环丝氨酸+对氨基水杨酸+丙硫异烟胺。 3.2.2 同壹类药物不能于同壹方案中联合使用,例如利福平和利福喷汀、氧氟沙星 和左氧氟沙星。 3.2.3 对利福平耐药的耐单药结核病,耐多药结核病,广泛耐药结核病,原则上不 选择利福类药物。于选