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精品文檔
幼兒疾病協議書
編號
幼兒姓名
病史：無口 有口。
出生年月
是否有過往
哮喘口 驚厥史口 過敏史有以下幾種過往病史的請注明：
哮喘口 驚厥史口 過敏史
□ 自閉癥口 其它（
家長（監護人）根據幼兒情況如實填寫以上信息，如果孩子在園期 間非因人為因素以及法律規定校方責任以外造成疾病的復發，家長（監 護人）愿意承擔由此引起的一切后果。
若家長（監護人）因主觀原因未如實填寫以上信息，孩子在校期間 因疾病復發未能及時有效處置造成嚴重后果，家長（監護人）愿意承擔 由此引起的一切后果。
此協議一式兩份，幼兒園和幼兒監護人各執一份，自簽字之日起生 效，有效期為幼兒在園學習期間。
家長簽字（蓋章）學校簽字（蓋章）
家長簽字（蓋章）
學生疾病協議書 編號
精品文檔
幼兒姓名 出生年月 是否有過往
病史：無口 有匚1。
有以下幾種過往病史的請注明：
先天性心臟病口 癲癇口 哮喘口 驚厥史口 過敏史
□ 自閉癥口 其它（ ）。
家長（監護人）根據幼兒情況如實填寫以上信息，如果孩子在校期 間非因人為因素以及法律規定校方責任以外造成疾病的復發，家長（監 護人）愿意承擔由此引起的一切后果。
若家長（監護人）因主觀原因未如實填寫以上信息，孩子在校期間 因疾病復發未能及時有效處置造成嚴重后果，家長（監護人）愿意承擔 由此引起的一切后果。
此協議一式兩份，幼兒園和幼兒監護人各執一份，自簽字之日起生 效，有效期為幼兒在園學習期間。
家長簽字（蓋章） 學校簽字（蓋章）
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