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供水单位卫生许可证申请书 申请单位 （公章）： 申请日期： 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 一、 填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的， 将不予以受理。 二、 申请书封而“屮请单位”加盖公章。 三、 申请书填写完毕后连同屮报材料一并递交指定的卫生监督机构。 四、 此申请书为供水单位川请《卫牛许可证》时专用。 五、 木书中“地址”是指具体XXX市XX县（区）镇乂乂路乂号。 六、 木书中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类（集中式供水及（或）二次供水）。 七、 表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负 责人姓名。 八、 凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“丿”。 九、 填写申请书吋请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不 得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位自行下载后打印的申请书格式应与网上的屮请书格式完 全相同，使丿IJA4纸打印，不得自行更改。所提供屮报材料复印件一律使川A4纸复印。 七、巾请书一式二份，其所提交材料一式一份且加盖公章。若其所提交材料为复印件应写“与 原件相符”且加盖公章。 （一）申请登记事项 申请单位 经济性质 法定代表人 负责人 地 址 电 话 职工人数 应体检人数 日供水（m3） 二次供水水箱（个） 水箱材质 原卫生许可证号 许可 项目 （二）卫生设施 （三）提交资料及保证书 提 交 资 料 1、 供水单位卫生许可申请书口 2、 生产平面布置图口 3、 清洗、消毒规程口 4、 供水工艺流程及简图口 5、 主要卫生设施口 6、 卫生质量控制体系相关材料（包插卫生管理制度、自检情况等）口 7、 从业人员健康体检证明和卫生知识培训结果（花名册形式）复印件口 8、 卫牛?监测检验报告复印件口 9、 涉及生活设备及包装材料卫生许可批件复印件口 10、 消毒药品卫生许可批件复印件口 11、 卫生监督机构要求提供的其它有关资料口 保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人 愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 中请单位（公章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日  （四）受理.审查、核批登记事项 卫生监督 机构许可 审核科 意 见 签 字： 年 月 日 卫生监督 机构专业 科 室 慧 见 签 字： 年 月 日 卫生监督 机 构 负责人 意 见 签 字： 年 月 日 卫生局 负责行政 审核科室 意 见 签 字： 年 月 日 JJ生局 主管领导 意 见 签 字： 年 月 日 局长 核批 签 字： 年 月 EI  （五）核准登记事项 审批许可项目: （公章） 年 月 H 发证日期及编号： 发证日期： 年 月 日 卫生许可证编号：保卫水XK字（ ）第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期  项目名称 工程地址 项II性质 新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口 其他口 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 职业卫生投资 实际总投资 职业卫生投资 建设单位地址 职业病危害预评 价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核意见文号 设计审査 设计单位 审查机关 审査时间 审查意见文号 职业病危害控制 效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 病接数 业害人 职危触 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训职员数 实际培训人数 职业卫生管理制 度 职业病防治计划和实施方案 有□ 无口 设置或指定的职业卫牛管理机构 有口 无口 职业卫牛管理制度和操作规程 有口 无口 职业卫生档案和健康监护档案 有口 无口 职业病危害事故应急救援预案 有口 无口 申报材料: 备注: 1.建设项目职业病危害控制效果评价报告 2.建设项目预评价报告及卫生审核意见 3.建设项目防护设施设计卫生审査意见（严重职业病危害建设项「I） 4.其他 受理H期： 年 M H 受理经办人（签名）： 鄂尔多斯市卫生局放射诊疗许可文书 放射诊疗许可申请表 申请编号 医疗机构名称 登记号 （医疗机构代 码） 法定代表 人 （或负责 人） 地址 邮编 经营性质 床位 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 □放射治疗 □立体定向（Y刀）治疗 口立体定向（X刀）治疗 □医用加速器治疗 口质子等重粒子治疗 □钻一60机治疗 口后装治疗 □深部X射线机治疗 口敷贴治疗 □其他放射治疗项目 □核医学 PET影像诊断 口 SPECT影像诊断 丫相机影像诊断 口骨密度测量 □籽粒插植治疗 口放射性药物