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平安家庭复验申请表
申请日期：年月日
户 姓名 民族
主
年龄 从事职业
政治面貌 文化程度
家庭情况 总人数 成年人数 就业人数
所在村（社区）
优秀 平安家庭标准：
平安 1、 遵纪守法无犯罪。
家庭 2 、 家庭和睦无暴力。
标准 3 、 安全防范无事故。
及创 4 、 生活文明无愚昧。
建程 5 、 民族团结无纠纷。
序 创建程序：
家庭申请 18 岁以上家庭成员签字、村社区审核、公式、命名挂
牌。
申
请
理
由
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家庭 联系
成员 方式
签字
所在
村（
社区
）审
核意
见
注：需由家庭成员本人签字成诺，不允许代签。
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