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煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 建设项 目名称 建设项 目名称 建设单位 （公章） 建设单位 （公章） 申 请 日 期 申 请 日 期 填 写 说 明 填 写 说 明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目 （以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收的 技术引进项目 （以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收的 建设单位填写，一式两份。 建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。 迹要清晰、工整。 三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全 设施竣工验收的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全 监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独 监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独 资分 （子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业 资分 （子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业 集团公司 （总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设 集团公司 （总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设 单位本身。属于省级及以下煤矿安全监察机构受理范围的建设项 单位本身。属于省级及以下煤矿安全监察机构受理范围的建设项 目，建设单位主管部门由省级煤矿安全监察机构规定。 目，建设单位主管部门由省级煤矿安全监察机构规定。 项 目名称 项 目名称 工程地址 工程地址 项 目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项 目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项 目负责人 法定代表人 项 目负责人 联系人 联系电话 联系人 联系电话 ( )  ( )  总投资概算 万元 其中：职业卫生投资 万元 总投资概算 万元 其中：职业卫生投资 万元 ( )  ( )  实际总投资 万元 其中：